儿童EB病毒感染的中西医结合诊断与治疗(2)

·1958·2．4

JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol．10，No．24Dec．2011

EBV相关肿瘤EB病毒能使B淋巴细胞转化并

有可能形成恶性肿瘤。Burkitt＇s淋巴瘤、鼻无限制生长，

咽癌以及霍奇金淋巴瘤等均可能与EBV相关。福建报道74例组织病理学上诊断为霍奇金淋巴瘤的患者中，≤14岁儿童组10例中有9例潜伏病毒基因产物EBER阳性（90%），而70岁以下成人阳性率仅为39．3%。可

［13］

能与儿童免疫能力相对低下易受EB病毒感染有关。

27例土耳其对36例儿童切除之扁桃体的研究发现，

EBV－DNA阳性，认为扁桃体是EBV藏植的场所，与复

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发性扁桃体炎和鼻咽癌有直接或间接的关系。3EBV感染的实验室检查

目前常用的EBV检测方法有：末梢血象及细胞形

DNA印迹杂交（SouthernBlot），血清抗体，多聚酶链态，

反应（PCR），免疫组织化学（IHC）和原位杂交（ISH）技术。后两种方法有定位作用，能够确定病毒与组织和细胞的关系。

3．1末梢血象及细胞形态儿童EBV感染时末梢血白细胞总数增多（也可减少），但淋巴细胞比率增高，且异型淋巴细胞达10%以上。异型淋巴细胞大多为CD8+HLA－DR+细胞毒T淋巴细胞，少部分为B淋巴细

2～3周达高峰，5胞。异型淋巴细胞于发病第3天出现，

～7周逐渐下降恢复。国外研究显示异型淋巴细胞＞10%的病例早期可达90%，但我国报道儿童IM外周血异型淋巴细胞＞10%的病例只有40%左右，可能与

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EBV感染的年龄较小有关。

3．2EBV特异性抗体检测原发性EBV感染过程中，首先产生针对病毒衣壳抗原（viralcapsidantigen，VCA）的IgM和IgG抗体；VCA－IgM于感染后数日至2周出现，持续1～3个月之久。在恢复期末，核抗原（nuclearantigen，NA）抗体产生，是既往感染的标志。VCA－IgG

［1］

和NA－IgG可持续终生。澳大利亚报道，仅有VCA－IgM检测对IM诊断的特异性不佳，假阳性率较高；同时具备EBNA－IgG阴性和VCA－IgG为低亲合力抗体

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。敏感性和特异性均可达100%时，

嗜异凝集抗体在青少年原发性EBV感染中阳性率达80%～90%，但在学龄前儿童多为阴性，对儿科价值有限。

3．3EBERS原位杂交试验EBERs是EBV编码的RNA（EBV－encodedRNAs，EBERs），系经RNA多聚酶转录于EBV基因组的一些非多聚腺苷酸化RNA分子（non－polyadenylatedRNAmolecules），是最丰富的潜伏病毒基因产物。每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERs。原位杂交检测肿瘤细胞中EBERs是

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诊断肿瘤是否与EBV相关的金标准。3．4EBV－DNA载量检测多数情况下，根据临床表现、血象和抗体检查即可诊断IM；况且IM为自限性疾病，因此进行EBV－DNA载量检测的急迫性不大。但在诊断不明确、病情复杂迁延或进行科学研究时，该项

检测仍具有重要意义。

EBV－DNA载量检测有多种方法，实时及荧光定量PCR有较好的敏感性和特异性。EBV健康携带者血液

但其淋巴细胞内可能存在低水平的EBV－DNA载量，

［1］

血清或血浆中基本检测不到EBV－DNA。IM患者外周血中EBV载量通常在2周内达峰值，随后很快下降，病程22天后，所有患者血清中均检测不到EBV－DNA［17］，但活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者无论全血还是血清或血浆中常有高水平的EBV－DNA载量。北京儿童医院报道，血浆中EBV游离DNA检测对

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评价EBV相关疾病的严重程度有一定参考价值。许多实践表明，各种不同情况下EBV－DNA载量既有差

又有重叠，应结合临床全面分析。别，

国内有人用咽拭子PCR法对疑诊为IM的985例患者检测EBV－DNA，阳性344例（34．9%），而健康对照组检测50例，仅1例阳性；认为该法在早期诊断EBV

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感染性疾病，尤其是非典型EBV感染很有应用价值，

［2］

但也有不同的研究结论，仍需广泛慎密的循证研究。4EB病毒感染的诊断与鉴别诊断

具备EB病毒感染相关疾病的临床表现是诊断的基本前提和必备条件。同时有如下指标中的一项可基本确定为EB病毒感染或EBV相关疾病：①外周血淋巴

且异型淋巴细胞比率≥细胞比率增多（≥50%～60%），

10%；②抗EB病毒VCA－IgM阳性或VCA－IgG4倍升高，而EBNA抗体阴性；③嗜异凝集抗体阳性；④在组织、血液，特别是血清或血浆中检测到EBV－DNA；⑤原位杂交检测到EBERs。

大约10%的IM患者可能并非由EBV感染，而是由巨细胞病毒、腺病毒、肝炎病毒、其他疱疹病毒、风疹、弓

也应与化脓性扁桃体炎、淋巴形体感染等引起。此外，［20］

结炎、急性肾炎等鉴别。

5EB病毒感染的中西医结合治疗

理论上更昔洛韦、阿昔洛韦（无环鸟苷）、阿糖腺苷

从而等可在病毒裂解期抑制病毒DNA多聚酶的合成，

儿科医学专抑制EBV的复制而治疗急性感染。然而，

家认为抗病毒治疗对改善IM症状和缩短病程无明显作［21］

用。希腊学者对1982～2009年期间45例重症IM患者应用抗病毒药物治疗的效果进行了回顾性分析，结

［22］

果并不一致，颇有争议。有人明确指出，抗病毒药物尽管在体外有效，但在体内对急性原发性EBV感染以

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及EBV相关恶性肿瘤作用有限。也有一些报道认为

［24］

抗病毒药物对IM患儿疗效较好，但尚需多中心大样本规范研究及长期随访。

目前认为潜伏感染时被感染的NK或T细胞一般表达潜伏的病毒基因转录物，并不表达裂解期病毒基因转录物；B细胞内潜伏病毒的复制也不需要DNA多聚

因而抗病毒治疗对改善症状和缩短病程没有明显效酶，［25］

果。CAEBV感染是一种全身性淋巴增殖性疾病，其