事故原因分析2007版

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

事故调查及原因分析

深圳分公司HSE培训-事故调查及原因分析

什么是事故？

事故是指已造成损失或有可能造成损失的意外事 件。 损失包括：

人员受伤或生病；设备的损坏； 停产的损失； 环境的破坏； 政府的处罚； 公司名誉的损毁；等2

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事故可分为：

人员受伤事故：

死亡事故； 损失工时事故(LTA/LWD Injury); 医学治疗事故(Medical Treatment Injury); 一次性简单治疗事故(First aid Injury);

财产损失事故：

机器设备、设施的损坏； 物料的损失(报废或变质等);3

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事故可分为：

停产事故；

环境破坏(溢油、有毒有害气体意外施放等；火灾事故(可导致以上各种损失);

未遂事故(险情);等；

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报告与调查事故的目的：

通过对事故进行调查分析，找出导致事故发生 的管理上的漏洞并加以改进，从而从根本上杜 绝类似事故的再次发生。 简单的对当时人进行惩罚并不能避免类似事故 的再次发生。

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为什么会发生事故？

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事故报告与调查的程序：发生事故救援、报告、处理与保护现场

成立调查组搜集证据，确定事故发生经过

确定事故的直接原因，分析找出根本原因提出改定措施并跟踪完成情况

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对事故的报告：

对所有事故都应尽快向公司报告，不报告事故会 失去宝贵的改进的机会。有些事故并未造成任何损失或损失很小， 为什 么还需要报告？ 为什么员工不报告事故？

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为什么要报告小的事故？严重事故-1

小的事故-10

未遂事故-100

不安全的工作行为或不安全的 工作环境 - 1000

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为什么员工不报告事故：

事故太小，不知道该不该报告；不知道报告事故是自己的职责； 害怕对自己影响不好； 害怕受到公司的处罚； 如何消除以上不利因素，做到对所有事故的报告？10

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事故调查组人员的组成：

熟悉事故调查程序与方法的人员；

有相关专业技术知识的人员；现场监督； 事故涉及人员；

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事故调查的原则：

重点放在查找事故

的根本原因而不是找出被指责 的对象；公正、公开； 依据事实，尊重科学；

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尽快开始收集证据：

受害者或目击者的证词；当时现场的状况、天气情况； 损坏的零部件； 现场的照片、录相或草图； 数据、记录、作业许可证、JSA、等；13

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约谈受害者或目击者：

越快越好；提前准备好要问的问题，避免约谈时遗漏； 可以与要约谈的人先去一趟现场； 在谈话前先让被约谈的人放松，解释事故调查的 目的是弄清事故的原因，而不是找谁的错误；

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约谈受害者或目击者：

提问时注意不要使用可能引导被约谈者的问题 并注意倾听；提问时注意不要毫无根据的猜测或使被约谈者 感到在被指责； 注意纪录好谈话内容； 就所记录的谈话内容与被约谈者达成共识； 结束约谈并感谢被约谈者；15

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分析所收集到的证据，确定事故发生的经 过：几月几号几点几分：事件

几月几号几点几分：事件。。。。。。

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确定导致事故的直接原因(人的不安全行 为/物的不安全装台)如：油气泄漏； 电气设备造成点火； 钢丝绳断裂； 误操作； 未戴安全带； 人员站位不当； 容器内压力超过允许压力； 安全阀不动作；等； 17

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确定事故直接原因后的技术原因：

如果轴承烧坏是导致事故的其中一个直接原因 ，则应进一步分析是因为对中不符合标准，还 是因为轴承材料有缺陷，还是因为没有按要求 的时间间隔加润滑油或润滑油标号不符合设计 要求；确定导致事故直接原因的技术原因对于下一步 的根本原因分析至关重要；

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事故根本原因分析：损失承 受 极 限

事件

直接 原因不安 全的 工作 行为 不安 全的 工作 环境

间接 原因个人 的因 素 工作 或系 统 的因 素

疏于 管理不适当 的： 系统 标准 遵守 (根本 原因)

意想 不到 的 伤害 或 损坏

事件

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事故根本原因分析：损失承 受 极 限

事件

直接 原因

间接 原因

疏于 管理 没有一 个管理 程序确 保对设 备的定 期润滑

轴承 烧坏

轴承 温度 过高

润滑 不足

机修 工没 有按 时润 滑

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事故根本原因分析：损失承 受

极 限

事件

直接 原因

间接 原因

疏于 管理

头部 受伤

落物 击中 头部

落物； 场地未 隔离； 没戴安 全帽

很多 人都 不戴 安全 帽

领导也 不戴安 全帽或 看到后 并不制 止