类风湿性关节炎诊疗指南

◎ I￣DAC￣ C￣OiO4& H CRCF D ENAC N EI育 EI D远教 SH gU0￣ (翟I哼M t M ON类风湿性关节炎诊疗指南中华中医药医学会关键词：类风湿性关节炎；诊疗标准

第第 1 2 O总5 01上期 96第 11半 1期 1卷月月年刊

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文章编号：17—7 9( 01 1-l0O 6227 2 1)-1 5一2 0

类风湿性关节炎 (hu ti at is A)是一种 rema d r ri,R o ht

以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病， 以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。主要表现为对称性关节肿痛，晚期可关节强直或畸形，功能严重受损。目前发病原因不明，可能与感染、遗传、雌

间关节肿，/6周。④对称性关节肿，/6。⑤类风湿>>周结节。⑥类风湿因子阳性。⑦手 x线变化 (至少有骨质疏松或关节间隙狭窄 )。凡具备以上 4条或 4条以上者，即可诊断。 2辨证论治本病属中医痹证范畴，临床上大致分为活动期和缓

激素水平等有关，环境因素 (如寒冷、潮湿等 ),以及劳

累、营养不良、外伤、精神刺激等可以诱发本病。该病属于中医“痹证”历节”“、“旭痹”等范畴。 1诊断依据

解期。活动期以寒湿，或湿热，或寒热夹杂痹阻经脉为常见；缓解期以痰瘀互结，或正气不足为主要表现。辨证总属邪实正虚。活动期多以邪实为主，治疗应以祛邪

1临床表现 . 11 .症状常缓慢起病，有乏力、纳差、体重减轻及 .1 1低热等。最常见以近端指间关节、掌指关节及腕关节为主的对称性、多关节、小关节肿痛，活动受限，指关节呈梭形肿胀，晚期可畸形。晨僵的持续时间常与病情活动程度一致。关节外表现常见有类风湿结节、血管炎、 胸膜炎、问质性肺炎、心包炎、浅表淋巴结肿大、肝脾

为主。缓解期或中晚期，多属正虚邪恋或虚实夹杂，正虚多为肝肾亏虚、气血不足，邪实则多见痰浊、瘀血等，治疗宜扶正祛邪。

21活动期 . 21寒湿痹阻证 .1 .

证候：肢体关节冷痛、肿胀或重着，

局部皮色不红，触之不热，晨僵，关节屈伸不利，遇寒痛剧，得热痛减，局部畏寒怕风；或恶

风发热，肌肤麻木不仁；或口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体沉重；舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧或沉紧或浮缓。治法： 疏风散寒，祛湿宣痹。方药：蠲痹汤加减：羌活 1g 5,独活 1g 5,海风藤 1g 5,桂枝 1g 5,秦艽 1g 5,当归 9, g川芎 6,桑枝 1g I g 5,乳香 9,木香 9 g g等。加减：风盛， 加防风、白芷各 9 g以疏风；寒盛，加附子 (先煎 )9, g

肿大等全身各个系统的损伤。 11体征对称性的关节肿胀、变形，活动受限，以 .2 . 四肢小关节多见，或可见皮下类风湿结节等。

1理化检查 . 2 1 .一般检查轻、重度贫血，活动期血沉 ( S .1 2 E R)增快，C反应蛋白 ( I )增高。 C 1 .免疫学检查血清免疫球蛋白升高，早期 IG增 .2 2 g高有参考意义。抗核抗体 ( N A A)有 l%~2%患者呈 0 0阳性。类风湿因子 ( F R )有 6%￣ 8%患者呈阳性。 0 0

细辛 3 g以温阳散寒；湿盛，加萆薜 1g 5,薏苡仁 3g以 0祛湿。

类风湿性关节炎特异性自身抗体：抗 R 3抗体、 A3 抗核周因子抗体 ( P ) A F、抗角蛋白抗体 ( A) AK、抗聚角蛋白微丝抗体 ( F、抗环瓜氨酸肽抗体 ( C )等 A A) C P检查有助于本病的早期诊断，敏感性在 3%￣4%,免 0 0

中成药：①寒湿痹颗粒，开水冲服，1次 3无糖 g(型 )或 5减糖型) g(,1日 3次，孕妇忌服，身热高烧者禁用；②风湿骨痛胶囊，口服，1 4粒，1日 2次。次 21湿热痹阻证证候：四肢关节或肌肉局部红肿， .2 . 重着，疼痛如燎，局部肤温升高，下肢关节尤甚，晨僵， 活动受限，或关节积液，屈伸不利，或伴发热，口苦口黏，口渴不欲饮；或恶风发热，有汗不解，心烦口渴，

疫复合物 ( I )阳性者表示疾病呈进行性。 CC

1 -滑液检查半透明或不透明，黄色，黏度差，细 .3 2胞数 (~5 3 )×1 L 0/,中性粒细胞 0 0 .。 .~0 0 5 9】 .特殊检查 x线：早期关节周围软组织肿胀，骨 .4 2质疏松，后期关节软骨破坏、侵蚀，关节间隙狭窄、强直和畸形。 磁共振成像 ( I:可发现早期类风湿滑膜炎及骨 MR )质破坏，对本病的早期诊断有重要价值。

便干溲

黄，舌红，苔黄腻或燥，脉滑数或弦滑。治法： 清热通络，疏风胜湿。方药：大秦艽汤加减：秦艽 1g 5,当归 9,羌活 1g g 5,石膏 (先煎)3 g 0,防风 1g 5,白芷 1g I 6,白芍 1g 5,J芎 g f 5,生地黄 1g白术 1g 5, 5,黄芩 9,细辛 3。加减：热邪不重，头痛胸闷，舌苔腻，脉 g g滑数，加广藿香、佩兰各 9 g以芳香化湿；热毒盛。加蒲公英 1g 5,忍冬藤 3 g以清热解毒；湿浊甚，加土茯苓 0 1g以清热化湿；热灼伤阴，加玄参 1g 5 5,牡丹皮 1g以 5清热养阴。

1诊断要点 18 . 3 9 7年修订的美国风湿病协会 ( R A A)类风湿关节炎的诊断要点：①晨僵至少 l,≥6周。 h②3个或 3以上的关节肿，≥6周。③腕、掌指或近端指个

※基金项目：国家中医药管理局中医药标准化专题项目【、,H _ 4 2 0 l Z,>/ 1— 0 8、( r1

中成药：①湿热痹颗粒，开水冲服，1 1,1日次袋 3次，服药期间忌食辛辣油腻之物，孕妇慎用，寒湿痹

禁用；②四妙丸，口服，1 6,1日 2次。次 g

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第 9卷第 1期 1总第 1 5期 1 2 1 0 1年 O 6月 半月刊上

◎呷孱囊教 C程 T I O H O F黄柏各 9 g以清热；关节肿胀，加苍术 1g 5,薏苡仁 3 g 0以除湿消肿；关节强直、畸形，加全蝎 3,蜈蚣 5以 g g活血搜邪。

21寒热错杂证证候：肢体关节疼痛、肿胀，局部 .- 3触之发热但自觉畏寒，关节屈伸不利；自觉发热，但局部触之不热，全身热象不显，舌淡苔白或黄，或黄白兼见，脉弦数。治法：祛风散寒，清热除湿。方药：桂枝芍药知母汤加减：麻黄 9,桂枝 1g防风 1g g 5, 5,知母 9,赤芍 1 g g 5,防己 9,土茯苓 1 g g 5,威灵仙 1 g 5,独活 1g川芎 6,细辛 3,甘草 6等。加减：寒象明显， 5, I g g g 加附子 (煎 )1g先 2,姜黄 1g以加强温经散寒通络；热 5

中成药：①木瓜丸，口服，1 3次 0丸，1日 2次， 服用期问忌食生冷食物，孕妇忌服；②滋阴壮骨丸，口服， 1次 9, 1目 2次。 g

2 .气血亏虚证证候：关节疼痛，肿胀僵硬，麻木 .4 2不仁，行动不利，面色淡白，心悸

,自汗，神疲乏力，

象多于寒象，伴口干苦，可减少麻黄、桂枝、细辛用量； 上肢痛甚，独活改羌活，加姜黄 1g 2,桑枝 3 g以通上 0肢经络；下肢痛甚，加忍冬藤 3 g 0,络石藤 3 g I 0,J牛膝 i 9 g以引药下行，加强清热通络止痛作用。 22缓解期 . 221痰瘀痹阻证证候：关节漫肿日久，肌肉关节刺 . .痛，痛处不移，关节肿大，肢体顽麻或重着，甚至强直畸形，屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错或干燥无光泽，或关节肌肤紫暗，肿胀，按之稍硬，或关节僵硬变形，有硬结、瘀斑，面色黧黑，眼睑浮肿，或胸闷痰多， 舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。 治法：活血化瘀，祛痰通络。方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减：当归 9,秦艽 1g g 5,桃仁 9,红花 9,香 g g附 1g地龙 9, 5, g五灵脂 (包煎 ) g没药 9,活 1g 9, g羌 5,川芎 6,牛膝 9,甘草 6,法半夏 9,枳壳 1g等。 g g g g 5 加减：痰瘀不散，疼痛不已，加白花蛇 3,全蝎 3,蜈 g g蚣5 g以搜剔络脉；神疲乏力，面色无华，加黄芪 1g 5, 党参 1g以益气扶正；痰瘀化热，加忍冬藤 3 g 5 0,牡丹皮 1g以清热化痰；肢凉畏风，加麻黄 9,桂枝 1g 5 g 5,细辛 3 g以温经散寒。 中成药：盘龙七片，口服，1 3次~4片，1日 3次。

舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，祛邪通络。方药：黄芪桂枝五物汤：黄芪 lg 5,桂枝 1 g白芍 1g 5, 5,熟地黄 1g 5,苍术 1g 5,薏苡仁 3g 0,威灵仙 1g 5,鸡血

藤 3g 0,夜交藤 3 g 0,清风藤 1g。加减：关节冷痛较 5等剧，加附子 (先煎 )1 g以散寒止痛；上肢痛，加片姜 2黄 1g以通上肢经络；肢痛，川牛膝 9 5下加 g以引药下行；

关节强直、畸形，加全蝎 3,蜈蚣 5,蜂房 9,乌梢 g g g蛇 9 g以活血搜邪，并加补骨脂 1g 5,续断 1g等以补肾 5壮骨。

中成药：痹祺胶囊，口服，1 4粒，1日 2次~3次。 22 .5正虚邪恋证证候：关节疼痛，经久不愈，痛势 .绵绵，甚至彻夜不眠，日轻夜重，形体消瘦，面色萎黄， 神疲乏力，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细小弦。治法： 益本，蠲

痹通络。方药：益肾蠲痹丸：熟地黄 1g肾培 5, 仙灵脾 lg肉苁蓉 lg O, O,鹿衔草 lg补骨脂 lg山 O, O, 茱萸 l g O,当归 1g 5,鸡血藤 1g 5,露蜂房 5,乌梢蛇 g 9,僵蚕 9,全蝎 3,蜈蚣 3,地龙 lg g g g g O,甘草 6。 g加减：虚证患者服药后有咽干口燥表现，生地黄 lg阴加 O,麦冬 lg O,石斛 lg O,泡茶饮服；身痒或皮疹，可用徐长卿 1g 5,地肤子 3 g煎汤送服。 0,3其他治法

222肾虚寒凝证证候：关节冷痛而肿，肢冷不温， . . 关节屈伸不利，晨僵，关节畸形，腰背酸痛，俯仰不利， 面色咣白，畏寒怕冷，神倦懒动，天气寒冷，加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。治法：祛风散寒，除湿补肾。 方药：独活寄生汤加减：独活 1g 5,桑寄生 1g 5,秦艽

体针：上肢取穴肩鹘、肩谬、曲池、尺泽、手三里、 外关、合谷；下肢取穴环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴，或循经取穴。实证针用泻法，虚证针用补法，属寒者可加灸法，属热者可加用火针刺法。32熏洗 .

1g 5,防风 1g 5,细辛 3,肉桂 1 g g .,杜仲 1g 5 5,熟地黄 1g 5,牛膝 1g 5,当归 9,川芎 6,白芍 1g g g 5,党参 1g 5,黄芪 1 g 5,茯苓 1g 5,甘草 6 g等。加减：肾虚严重，加补骨脂 1g 5,骨碎补 9,淫羊藿 1g以补肾阳，祛风湿； g 5 寒甚，加附子 (先煎 )1g 2,干姜 9 g以散寒止痛；肢体僵硬，加白僵蚕 9,木瓜 3g薏苡仁 3 g以祛风渗湿 g 0, 0解痉。

3 .肢体关节畏风、怕凉，偏寒湿痹阻者，酌情选用 .1 2祛风散寒除湿、温经通络药物，可用药物全身熏洗疗法，每次 3 mi, 1日 1。 0 n次 3 .肢体关节肿胀热甚，偏湿热痹阻者，酌情选用清 .2 2热除湿、宣痹通络之晶，可用药物全身熏洗疗法，每次 3 mi, 1日 1次。 0 n

中成药：①桂痹颗粒，开水冲服，1次 6,1日 3 g 次，孕妇慎服；②益肾蠲痹丸，饭后开水送服，1次 1 袋，1日 3,月经期、经行量多暂停服，孕妇停服。次 2 .肝肾阴虚证证候：病久关节肿胀疼痛或酸痛， .3 2 局部关节灼热疼痛，屈伸不利，形

瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣，盗汗，失眠，舌红少苔，脉细数。治法：滋 阴清热。方药：左归丸加减：熟地黄 1g山药 1g 5, 5,枸杞子 1g 5,山茱萸 1g牛膝 ,丝子 1g鹿角胶 ( 5,菟 5,烊

3外敷局部关节肿大变形，偏痰瘀痹阻者，酌情选 . 3用活血行瘀、化痰通络之晶，可用中药外敷法，每次3 mi, 1日 1 0 n~2次。

3穴位注射 . 4

木瓜注射液、红花注射液或复方当归注

射液，每次每穴注入 05 .,. .~08 ml每次选取 3~4穴。 3直流电离子导人多应用中药的浸出液，常用蒸馏 . 5水制成 5%乙醇溶液或用 5。 0 0的白酒浸泡中草药，进行局部导入。(文主要起草人：黄燕本(女娟张

化 )9,龟甲胶 (化 )9,当归 9,鸡血藤 3 g g烊 g g 0,夜交藤 3g 0,清风藤 3 g等。加减：阴虚火旺，加知母、 0

王承德

陈伟 )

杨建宇

李杨辑 )