伤寒派腹诊方法与经方应用2015

伤寒派腹诊方法 与经方应用浙江省中山医院 心内科 吴斌

第一部分 第二部分 第三部分

腹诊概念及源流简介 伤寒派腹诊方法 腹诊(象)辨证举例

第一部分

腹诊概念及源流简介

腹诊：即腹部的触(切)诊。

通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应， 以判断虚实和决定病型。

从目前一般意义上来讲，腹诊指的是日本汉方医 学的腹诊方法。

腹诊的源流是《内经》、《难经》和《伤寒杂病 论》,汉方医学家通过对经典中对腹部征候记述的领 会，经过临床实践探索，于江户时代发掘、形成了腹 诊的理论与实践方法，直至今日，仍是汉方医学常用 诊法，其重要性甚至超过脉诊。同时，也可以是一种治疗手段。

汉方医学腹诊流派：难经派腹诊：以《内经》、《难经》理论与 方法为依据和基础。 伤寒派腹诊：以《伤寒杂病论》理论与方法 为依据和基础。 折衷派腹诊：综合借用难经派、伤寒派腹诊 学术。目前以伤寒派腹诊为主流。

腹诊的依据与意义：按脉动静，循尺滑涩。 《素问·方盛衰论》

审其尺之缓急、大小、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。 《灵枢·论疾诊尺篇》 肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。 …… 心之积。脾之积。肺之积。肾之积。 《难经·五十六难》 消息诊看，料度脏腑。 《伤寒论·平脉法第二》

《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述心下部位：心下濡 心下痞 心下痞，按之濡 心下痞硬 心下痞坚 心下痞鞕而满 心下续坚满 按之心下满痛

心下满微痛 心下满而鞕痛 正在心下，按之则痛 心下痞鞕满，引胁下痛 心下痛，按之石硬 从心下至少腹鞕满而痛不可近 心下支结 心下悸

《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述胸胁部位:胸胁苦满 胸胁逆满 胸胁支满 胸胁烦满 胸胁下满 胸胁满微结 胸下结鞕 胁下痞鞕 胁下鞕满 胁下素有痞， 连在脐旁， 痛引少腹入阴筋

《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述

腹、少腹、脐下等部位：腹濡 腹满 腹微满 腹胀满 腹满痛 腹中痛

腹中急痛 苦里急 虚劳里急 少腹满 少腹硬 少腹当硬满膀胱急，少腹满 少腹满如敦状 内拘急 少腹拘急 腹皮急 按之濡 少腹里急 腹满 少腹急结 按之即痛如淋 少腹坚痛 少腹肿痞 脐下有悸

少腹中急摩痛引腰背 脐下悸

如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自 觉，但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉 (援引自龙野一雄著《汉方入门讲座》)。

其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个 描述用语均呈现出具有特点的一种“腹象”,几乎不能互相 代替使用。并且，显然，这些腹诊证候也不

能用概念定义的 方式来表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”,以 “触联”证治的对应与联系。

第二部分

伤寒派腹诊方法

一、腹诊的一般注意事项因为主要观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，所 以需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上 肢置于躯干的两侧。 检查者立于患者的右侧。检查者在检查前应把手充分 暖热，以平静的心情、谦和的态度来采集所见征候，这一 点值得重视。

还有重要的一点是，为了不使患者注意力过度集中 于自己的腹部，减少恐惧不安感，可以一面与患者谈一些 轻松的话题，给予安全感，一面轻柔地、仔细地进行检查。

二、外形的观察触诊之前进行腹部的望诊。

1,腹壁的色调、营养状态皮肤色调具有健康的红润，皮肤营养状态好者，意 味着气血的量保持得良好。 若色调苍白者表明寒的状态或提示血虚。若皮肤色素沉着、干燥或营养状态低下者，提示瘀 血、血虚等。

2,肋弓角以胸骨剑突处为顶点，左右肋弓形成的肋 弓角若为锐角(120度以下)者，多是自幼先天 脾胃虚弱，即有气虚倾向。 相反，肋弓角若为钝角，多为生气充实。此为一般倾向，仅限于参考。

3,腹壁的形状腹部的形状分为腹部较胸部 膨隆 平坦 凹陷 三大类型

腹部膨隆的场合，表示: 半表半里 气血充实 腹部气滞 腹部水滞在大柴胡汤和防风通圣散(少阳病期、实证)的适应证病例， 常用腹部膨隆型。 在分消汤(少阳病期、虚证)的适应证病例，有腹部气滞、水 滞，腹部膨隆者为其典型。 在防己黄芪汤(太阴病期、虚证)的适应证病例，有肥胖倾向 者，多属于腹部膨隆型。此种场合，呈腹壁紧张程度偏低的低紧张 性外观。

腹部陷凹者，提示: 半表半里 内里气血虚衰在柴胡桂枝干姜汤(少阳病期、虚证)适应证病例， 多数腹部呈轻度陷凹。 小建中汤、人参汤等太阴病期方剂适应症者多见腹部 凹陷。

三、腹诊的方法外形观察后，便是腹部触诊。 对 腹壁出汗情况、 皮肤温、 整体紧张度、 局部紧张度、 腹部大动脉搏动情况(脐下悸动)、 局部抵抗和压痛、 心窝部拍水音(胃部振水音) 等从整体至局部进行观察。

《临床实用汉方诊断治疗学》 中使用的腹部划分、局部名称

胸胁 胸胁 心下 胁下 胁下

脐上 脐旁 脐旁 小腹

1.腹壁汗出

将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。

桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂 的适应证的患者多见此种汗出。发粘的汗液多为里热所致。 麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的

患者多见此 种汗出。

2.腹壁的皮肤温

腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置 于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。 人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型 病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。 当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病 例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。 使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤 温低下同时伴有小腹不仁。