法律援助申请表格

法律援助申请表格

法律援助格式文书二

法律援助申请表

京（ ）援申字[ ]第 号

说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

―――――――――――――――――――――――――― ―――――― 申请人基本情况

申请人： 性别： 民族： 出生日期： 法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

工作单位： 联系电话： 住址： 邮政编码： 身体状况：□健康 □残疾 □一般疾病 □严重疾病 人群类别（可重复交叉）

□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族 □军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）

―――――――――――――――――――――――――――――――――― 申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □因工伤事故引起的人身损害赔偿 □因交通事故引起的人身损害赔偿 □因产品质量事故引起的人身损害赔偿□因医疗事故引起的人身损害赔偿□其他人身伤害事故引起的人身损害赔偿□因家庭暴力、虐待、遗弃请求司法保护的□其他民事、行政案件 申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人 行政诉讼: □原告（上诉人） □被上诉人 □第三人 劳动仲裁：□申请人 □被申请人 非 诉 讼：□申请人 □被申请人

刑 事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或近亲属

□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议 申请法律援助援助方式

□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其他 ）