心力衰竭时心房颤动的处理

心房颤动(房颤)是最常见的持续性心律失常,一般人群发病率0.84%,85岁以上人群则高达7%。充血性心力衰竭(心衰)是房颤的最强危险因素,有心衰者比无心衰者房颤发生率男性增加4.5倍,女性增加5.9倍。10%～50%的心衰合并房颤,心衰级别越高,房颤发病率也越高。

山东医药 2 1 00年第 5 O卷第 2 9期

心力衰竭心颤动的处理时房陈良华。李琳。同宝刘 (东大学附属省立医院，南 2 0 2 )山济 5 0 1

关键词：心力衰竭；心房颤动；心律失常；心脏再同步化治疗；导管消融中图分类号：6 1 6 1 4 . 1文献标志码： A文章编号：0226 2 1 ) 90 1 - 10 -6 X(0 0 2 -10 2 0

心房颤动 (房颤 )是最常见的持续性心律失常，般人一群发病率 0 8%,5岁以上人群则高达 7 .4 8%。充血性心力衰竭(心衰)是房颤的最强危险因素，心衰者比无心衰者房有颤发生率男性增加 4 5倍， .女性增加 5 9倍。1%~ 0的 . 0 5%心衰合并房颤，心衰级别越高，房颤发病率也越高。充血性心衰患者年房颤发病率 3~5。一旦心衰患者发生房%%

托洛尔相比，卡维地洛可降低病死率。C P I O N试验显 A RC R示卡维地洛应用于心肌梗死后患者可显著减少房性心律失常的发生，而这些患者已经使用了 A E。但上述结果多为 CI亚组分析，目前并无 1 3阻滞剂治疗心衰合并房颤的前瞻性临床试验。有研究表明，对于心衰患者，卡维地洛联合地高辛控制房颤优于单一药物。4心脏再同步化治疗 ( T CR )

颤，其总病死率将增加 2倍以上，对缺血性心脏病患者的影响尤为显著【2。本文就心衰时房颤处理的有关内容综述 I] .如下。 1抗心律失常药物

C T是治疗慢性心衰的重要进展， R不仅可改善心衰合并

心脏失同步患者的症状，能降低病死率。但 C T似乎并也 R不能减少房颤发作的风险。已有房颤的心衰患者，其是没尤

抗心律失常药物在心衰患者使用时应特别注意两点：致心律失常作用及心肌收缩力的抑制。现已明确 I类抗心律失常药物可使心衰的预后恶化。尽管有多个研究表明胺碘

有房室传导者，同样可从 C T获益。越来越多的证据表明， R对于已行房室结消融的慢些心衰患者， R C T比单纯右心室起搏更为有效。5心律与心率控制

酮可轻度降低心肌梗死后或心室功能不良患者的病死率，但S DH F C . eT试验却显示它能增加 N HⅢ级患者的病死 YA率【。决奈达龙为苯丙呋喃衍生物， 3 J与胺碘酮作用机制相同，

但不含碘，因而没有后者的心脏外不良反应。决奈达龙虽可抑制房颤复发，可使心衰恶化，但增加重度心衰患者的病死率]。多非利特能抑制心衰患者新发房颤发生，并减少

针对房颤本身的治疗，目前有两种策略：维持窦律与控制心室率。迄今为止，已有 6项随机试验评价了这两种策略的效果。总体上，就病死率和致残率来说，律控制并不优心于心率控制，后者可以作为一级策略。需说明的是，这些试验人选的患者年龄较大，且合并左室功能不全及充血性心衰

住院次数，但仅限于美国使用。阿奇利特预防结构性心脏病患者房颤复发的效果尚不肯定。因此，于房颤合并左室功对能不全的患者，今为止还没有一种药物的疗效及安全性超迄过胺碘酮。对于需要维持窦性心律的患者，推荐使用胺碘酮或多非利特。 2预防房颤复发的非抗心律失常药物

的患者比例较少。因而非常有必要评估这两种策略对房颤合并心衰患者的影响， FC F研究的实施即源于此。A - A .H F C F全称为心房颤动与充血性心衰试验，试验人选 H本1 7例心衰患者， 6 3平均年龄 6 7岁，2 8%为男性，l 3%心功能

为 N H IⅣ级，8 Y A I及 I 4%合并冠心病，平均随访 3 7个月。其结果显示，心律控制组约 7%维持了窦律， 5而心率控制组超

肾素一血管紧张素系统在心房的结构重构及房颤的发

过 8%达到了目标心室率 ( 0即休息时<8 0次/ i, i mn 6 rn步 a行试验时<10￣/ i) 0 m n。前者有 12例 ( 7 ) 8 2%死于心血管疾病，后者有 15例 ( 5 )元统计学差异 ( 7 2%, P=0 5 ) .9。两者总病死率 (2 8 3 )卒中风险 (%v% ) 3%V%、 3 3 s 4及心衰恶

生机制中起一定作用。大规模临床试验结果显示血管紧张素转化酶抑制剂( C I及血管紧张素受体阻断剂 ( R ) A E) A B可预防房颤复发，尤其是心衰患者。由于这些药物本身可降低心衰的病死率，如果没有禁忌证，荐在所有心衰合并房推颤的患者使用。有证据表明降脂药物(他汀类 )和选择性醛固酮阻断剂对心衰合并房颤的患者也可能有益，目前正在做相关的临床试验以明确回答这些问题 J。3房颤合并心衰时 1滞剂及地高辛的使用 3

阻

化( 8 S 1 ) 2%V%也无差别。而前者的住院患者比例高于后 3者 ( 4 S 9, 0 0 )特别在第 1随访期间 (6 s 6%V% P= .6, 5年 4%v

3%, 0 0 I。所以对于房颤合并心衰的患者， 9 P= .0 )心律控制策略并不优于心率控制，反因其需要反复转复而使住院比相例增加。鉴于 A— H FC F的研究结果，对此类患者，荐心针推

B阻滞剂治疗左室功能不全及心衰已有非常坚实的循

率控制为一级策略。有一点必须指出，上述试验维持窦律的手段主要是药物， A .H如 FC F研究中心律控制组 8%的患者使用的是胺碘 2酮，管有高达 7%的窦律维持率，际上无症状房颤发生尽 5实

证医学基础。被推荐的 3 B种阻滞剂分别是美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛。C BSⅡ研究表明比索洛尔仅提高窦性 II一心律患者的生存率。C ME O T研究发现，对于房颤患者，与美l0】