《医疗保险》总复习 试题讲解(2)

6、如何理解社会医疗保险基金的慨念和特征、其影响筹集的因素？

社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不盈利、概念含：

1、基金是以法律或合同的形式，由保险机构比例向参保单位或个人征集，缴纳后才能享受

2、基金的筹集与医疗费用的偿付均采用货币形式。

3、基金是由保险机构组织经营和管理的用于偿付参保对象基本医疗费用的基金。

特征：1、强制性；2、互助共济性；3、公益福利性；4、给付的社会性；5、基金运行的自我平衡性。 影响筹资的因素：

1、医疗卫生费用的增长；2、经济发展的波动性；3、人口老龄化；4、制度设计；5、其他因素，如职工工资水平与人均工资，参保人员的年龄结构，基金筹集的监督。

7、如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险制度中的作用？

1、经济补偿 2、控制社会保险费用支出 3、调节医疗服务供需双方的行为

A、影响医疗机构提供服务的内容 B、影响医疗机构提供服务的积极性

C、影响医疗服务提供者追求医学科技进步的内动力。 D 、影响医疗服务的供给机构

4、影响卫生资源的配置与利用 5、体现社会医疗保险的政策趋向

8、我国城镇职工基本医疗保险基金筹集中面临的主要问题有哪些？

1、企业深化改革给医疗保险筹资带来了严峻挑战

A、企业所有制形式多元化，劳动者就业途径多样化，致筹资范围、基数、比例和方式各异

B、市场经济竞争更加激烈，部分企业亏损、破产、合并等致呆帐、坏帐增加

C、转轨时期存在一些特殊问题，提前或协议退休等

2、部分参保单位的不规范行为带来的障碍

A、部分单位选择性参保 B、参保单位不如实申报工资总额，减少应缴金额

C、保费不能及时到位，死账、呆帐

3、人口老龄化对医保筹资的冲击

9、社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？

一)、供方偿付方式

1、按服务项目付费

优点:A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求容易满足。 B、充分调动供方积极性

C、操作简单 D、符合市场规律

缺点： A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长 B、管理成本加大

二)、按服务单元付费也叫按平均费用付费或定额支付

A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准 门诊总费用＝平均门诊费用人次标准×门诊人次

B、平均住院日及日均费用标准 病人住院一次的总费用＝日均费用标准×住院天数

三)、按病种付费又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。

四)、按费用分类付费 介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过度类型。

新加坡将手术病人根据手术的难以程度分成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。

优点：合理降低费用 缺点：降低服务质量

五)、按人头付费 是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的总数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制