4肩周炎的治疗病案分享--徐维彬

肩周炎的治疗病案分享--徐维彬

肩周炎的治疗病案分享

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肩周炎的治疗病案分享--徐维彬

肩周炎的治疗病案分享

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概述

肩周炎治疗

病例分析

讨论

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一、概述 肩关节周围炎是一种因肩关节周围软组织 病变而引起肩关节疼痛和活动受限的肩部 疾病，简称肩周炎。因其好发于中老年人， 尤其以50岁左右年龄组的发病率为最高， 故又有“老年肩”、“五十肩”之称。另 外，根据该病普遍具有患肩关节僵硬和遇 热痛减、遇冷痛甚等特点，因此还被称之 为“冻结肩”、“肩凝症”、“粘连性肩 关节炎”、“露肩风”、“肩凝风”等。 女性稍高于男性 ，单侧多见。具有缓慢发 病、逐渐加重、经数月或更长时间可自行 减轻以至自愈的发病特点。

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一、概述：肩关节的解剖生理肩关节是人体具有最大活 动范围的关节，它是由盂 肱关节、肩锁关节、胸锁

关节、肩胛胸壁间关节四部分组成的关节复合体。

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肩关节周围主要肌肉：冈 上肌、冈下肌、小圆肌、 大圆肌、肩胛下肌、三角 肌、胸大肌、胸小肌、背 阔肌、肱二头肌、肱三头 肌

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肌肉分类及功能 肩胛骨-肱骨：冈上肌(外展)、冈下肌、小 圆肌(外旋)、大圆肌、肩胛下肌(内收内 旋) 躯干-肩胛骨：肩胛提肌(上提肩胛、侧屈)、 斜方肌(上提下牵肩胛)、大小菱形肌(肩 胛骨 脊柱)、前锯肌(前拉、外旋肩胛骨) 躯干-肱骨：胸大肌(肱骨内收内旋)、背阔 肌(肱骨内收内旋后伸)

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一、概述：肩袖 肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩 胛下肌这四块肌肉，肱骨头的前方为肩 胛下肌腱 ，上方为冈上肌腱，后方为 冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动 导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但 更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于 肩胛盂上。因为它们象肩部的袖子一样 包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的 功能和稳定起着极其重要的作用，要了 解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解 剖及其功能。

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冈上窝

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肩关节周围韧带主要韧带：喙肩韧带、喙锁韧带、喙肱韧带、肩锁韧带、盂肱韧带等。

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肩关节周围滑囊 同时肩部还有肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊和众 多的滑液囊，起润滑关节、减

少摩擦的作用。 肩肱关节及周围滑液囊主要受 颈5 和颈6 神经支配，即肩胛

上神经、肩胛下神经、肌皮神经和腋神经的关节支支配。

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病理病因①肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛 等引起肩部痛、活动受限； ②肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱 位，固定时间太长； ③组成肩关节囊的结构因退变而产生无 菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二 头肌长头腱鞘炎； ④相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下

滑 囊炎、肩胛下肌滑囊炎。

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主要病理改变 急性期表现为关节滑膜水肿。炎性侵润， 组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩， 局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢 障碍。 又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧 带较多，肌腱细而长，自身血供较差， 随年龄增长，常发生退行性改变而发生 本病。

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病理分期①急性期或称冻结前期：关节囊本身粘 连，其下部皱襞因互相粘连而消失，使 肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而 滑动困难，肩痛渐重； ②冻结期或粘连期：关节囊及其周围结 构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛， 喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去 弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛 持续； ③缓解期或称恢复期，约经半年至1~ 1.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解， 肩关节活动亦渐恢复，但往往活动范围 不如病前。

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诊断标准 病史：①50岁前后，女性略多于男性。②有肩部损伤历史或曾 经有局部固定史，或有偏瘫史。③受寒、受潮湿历史。 症状：①缓慢发病，持续性疼痛，夜间加重，影响睡眠。②功 能障碍，上举外展及肩部旋转功能受限，其中以外旋受限明显。 在急性期以肌肉痉挛为主，慢性期以关节挛缩为主。③日常生 活动作受限，梳头、穿衣、束带举臂、掏裤兜等动作均感困难。 体征：①压痛广泛：肩前方、肩峰下、结节间沟、三角肌附着 处、肩胛骨内卜角等处。②关节偶硬：外旋、内旋、外展、上 举均受限。③肌肉萎缩：三角肌及冈上、下肌均有萎缩。 x线检查：①肩关节前后平片与最大卜举位各照一张。肩胛冈 轴线与肱骨干轴线夹角小于140度，可作为x线诊断的客观指标。 ②可发现有肱骨大结节骨质疏松或囊变或大结节硬化等。 参考检查条件：肩关节核磁共振、造影术与关节镜检查。

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肩周炎治疗目前肩周炎治疗目的：

初期：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复 后期：改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节 功能康复 重点：

重在功能的恢复被动运动 松解粘连

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肩周炎治疗 目前治疗肩周炎的我科有针灸、中药(热熨、 敷贴、熏蒸、灸法)、小针刀、关节松动术、 理疗、按摩、肌骨超声定位下肩关节介入治 疗等方法。针灸是目前中医治疗肩周炎的常 用方法，且疗效明确。中医有不通则痛之说， 针灸治疗可疏通经络，祛邪止痛。治疗肩周 炎的常用针灸方法有电针、温针、平衡针、 穴位注射等方法。目前我院肩周炎患者主要 采用静脉复合麻醉下肩关节灌注手法松动术 配合理疗、肌骨超声定位下介入治疗，下面 就分享

几例肩周炎的治疗过程。

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肩周炎松解过程 平卧位，建立静脉通道，给予舒芬太尼、异丙酚(常规予以舒芬太尼 0.05-0.1mg,异丙酚2.0-2.5mg/KG,但是需根据患者体质等相关因素 调节剂量),静脉麻醉生效后，先取仰卧位，术者站于床头，面向患 者，双手握住患侧的腕部将上肢提起，先顺肢体的纵轴方向牵拉缩短 力臂以减小对肱骨的杠杆力，然后沿前屈上举方向牵拉，让助手协助 固定患侧肩胛骨，遇到阻力后稍加用力，随着肢体的上举，可听到从 腋下和腋后发出撕裂声，达到正常角度为止，一般上举达到180度为 宜。无肌肉挛缩的病人，粘连带松解后阻力消失，常有一个落空感， 随之上举可达180度。然后使患者侧卧，患肩在上，术者站在患者背 侧，使患肢呈屈肘位，一手握住肘部，一手抵住肩部，向后搬动上臂 使之后伸，随着角度增大，于腋前及肩峰处仍可听到少许撕裂声，一 般达到35度为宜，然后再于屈肘位搬动上臂使之外展，随着角度增大 仍可听到撕裂声，达到90度为宜，然后行肩关节顺时针和逆时针的大 幅度回旋，最后平卧，屈肘，进行肩关节内旋、外旋活动，无任何阻 力，术毕。整个手术约需 3-5 分钟。观察患者生命体征正常后，送回 病房。

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肩周炎术后功能锻炼 麻醉消失后4-5小时开始缓慢的做上举患肢 (爬墙、吊单杠)及后伸摸背活动，6次/分 钟，10分钟后休息10分钟，交替进行1小时。 术后第2日，行功能锻炼(1)旋肩法：患者 站立，患肩自然下垂，肘部伸直，患臂由前 向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍； (2)体后拉手法：患者自然站立，在患侧上肢 内旋并向后伸姿势下，健侧手拉患肢手或腕 部，逐渐拉向健侧并向上牵拉；(3)屈肘甩手 法：患者背部靠墙站立，或仰卧于床上，上 臂贴身，屈肘，以肘点作为支点进行外旋活 动。患者根据自己的情况，将以上几个动作 交替进行功能锻炼，3~6次/d,每个动作 做30~60次。

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病例分享(一) 患者魏久明、男、68岁，反复右肩痛、活动受限1年。夜间疼痛明显 时不能右侧卧。在院外针灸、外敷中药治疗后症状无明显缓解。查体： 右肩外侧肩峰下区域、肩胛骨外上侧及肱二头肌腱长头腱区压痛，右 肩活动度：前屈80°、后伸15°、内旋60°、外旋30°、内收30°、 外展80°、外展上举100°,右肩关节旋转试验(+),右侧Dugas征 (+-),右侧肩及上肢无肌萎缩及肿胀，肌力及肌张力正常，四肢痛 温觉正常，其余无特殊。合并颈椎病、冠心病、2型糖尿病病史，目 前血糖、血压控制均较理想。 入院诊断：中医诊断：肩凝证 风寒湿型 西医诊断：右侧肩周炎 颈椎病(混合

型) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2型糖尿病

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病例分享(一)——治疗前

外展上举

外展上举

外展

反手摸背

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松解过程 外展上举位松解