电话：____ 电话：____
电传：____ 电传：____
传真：____ 传真：____
开户银行：____ 开户银行：____
银行帐号：____ 银行帐号：____
签订合同代表（签字）：____ 签订合同代表（签字）：____
日期：____年____月____日日期：____年_____月_____日
建设行政主管部门工商行政管理部门
审查意见____ 鉴证意见____
（盖章）（盖章）
审查号：____ 审查号：____
审查日期：____年_____月_____日审查日期：_____年___月____日
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