康复评定学第十六章 脊髓损伤的康复评定

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第十六章 脊髓损伤的康复评定王玉龙

南方医科大学附属深圳医院

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脊髓损伤与“死亡”

脊髓损伤最早描述见于公元前2500年古埃及 的医生记载，直到1940年前脊髓损伤仍是 “死亡”的同义词，在第一次世界大战中， 80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。 1940年以后，由于磺胺类抗菌素及抗生素应 用于临床，脊髓损伤的并发症得到了有效的控 制，使脊髓损伤患者的存活率明显提高，平均 存活时间延长。

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脊 柱 的 结 构

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面临新的挑战——康复

如何长期护理脊髓损伤患者？ 如何提高他们的生活自理能力和生活质量？ 如何使他们重返社会？

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脊髓损伤类型的识别1.病因分类 (1)外伤性脊髓损伤：包括直接外力和间接外力两类。在发达 国家其发病率为每年20-60例/每百万人口，在我国目前尚无准确 统计，据文献报道，20世纪80年代我国脊髓损伤的主要病因为 坠落，90年代交通事故明显增加，主要发生在青壮年，61%的患 者受伤时年龄在16-30岁之间。 (2)非外伤性脊髓损伤：无正确的发病率，有估计认为与外伤 性脊髓损伤相近。分为发育性和获得性两类，前者包括脊柱侧弯、 脊椎裂、脊椎滑脱等；后者包括感染(脊柱结核、脊柱化脓性感 染、横贯性脊髓炎等)、肿瘤(脊柱或脊髓的肿瘤)、血管性疾 病、脊柱退化性疾病、代谢性疾病及医源性疾病等。

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2. 神经功能分类

92’ASIA 标准主要内容包括以下四个方面： (1)脊髓损伤的水平 (2)脊髓损伤的程度 (3)ASIA残损指数 (4)功能独立性评定

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(1)脊髓损伤的水平脊髓神经解剖结构的节段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现， 脊髓损伤水平的确定反映了脊髓损伤的严重性脊髓损伤水平是确 定患者康复目标的主要依据，对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓 损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定；对不完全性脊髓损伤 患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。 1)运动水平 2)感觉水平 3)脊髓功能部分保留区：完全性脊髓损伤患者在脊髓损伤水平 以下大约1-3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能， 脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为 脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部 分保留区。 4)脊髓损伤水平与康复目标

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脊髓及神经根损伤的检查

脊髓损伤影响病变部位感觉和运动信息的传导。 通过系统地检查皮区和肌节，可以判断脊髓损 伤所影响的脊髓水平，其内容包括神经元损害 平面、感觉损害平面、运动损害平面(左侧和 右侧),感觉评分(针刺和轻

触)、运动评分 及部分残留区域。

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感觉检查

感觉检查必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自 的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和 轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：①0=缺失；②1=障 碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏);③2=正常；④NT =无法检查。(56,112,224) 针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉 检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉 关键点的检查部位如下(见图)。星号指位于锁骨中线上的关 键点。 除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试 肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即在病人的图上记录 有或无)。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。

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运动检查

运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自10对肌节 中的关键肌。检查顺序为从上向下。除下面这些肌肉的两侧检查外，还 要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺 失(即在图上填有或无),这一检查只用于判断是否为完全性损伤。 C5-屈肘肌(肱二头肌，肱肌) C6-伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7-伸肘肌(肱三头肌) C8-中指屈指肌(固有指屈肌) T1-小指外展肌(小指外展肌) L2-屈髋肌(髂腰肌) L3-伸膝肌(股四头肌) L4-踝背伸肌(胫前肌) L5-长伸趾肌(拇长伸肌) S1-踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)

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运 动 功 能 评 分

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脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平 C5 C6 C7 C8-T4 T5-8 基本康复目标 桌上动作自立、其他依靠帮助 ADL部分自立、需中等量帮助 ADL基本自立、能乘轮椅活动 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，可应用支具治疗性行走 需用支具轮椅种类 电动轮椅、平地可用手动轮椅 手动电动轮椅、可用多种自助具 手动轮椅、残疾人专用汽车 同上，骨盆长支具，双拐 同上

T9-12L1 L2 L3

同上，长下肢支具治疗性行走同上，家庭内支具功能性行走 同上，社区内支具功能性行走 同上，肘拐社区内支具功能行走

轮椅，长下肢支具，双拐同上 同上 短下肢支具，肘拐

L4L5-S1

同上，可驾驶汽车可不需轮椅无拐足托功能步行及驾驶汽车

同上足托或短下肢支具

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(2)脊髓损伤的程度

尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供了一定 的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的 92’ASIA标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定。 1)完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、 运动功能完全丧失

。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感 觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收 缩。 2)不完全性脊髓损伤：脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶 段(S3-5)仍有运动或(和)感觉功能存留。不完全性脊髓损伤 提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。在临床上，不 完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。

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不完全性脊髓损伤常出现的脊髓损伤综合征

①脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，其主要临床表现为上肢运 动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍重，鞍区感觉有 残留等。 ②前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床表现为损伤 平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉存在。 ③Brown-Sequard综合征：脊髓半侧损害，临床主要表现为受损平 面以下同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。 ④圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现 除运动、感觉障碍外，通常为无反射性膀胱和肠道运动障碍，下肢 反射消失。骶段神经反射如球海棉体反射和排尿反射、肛门反射有 时仍可保留。 ⑤马尾综合征：椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感 觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动 的丧失。