---异地医保申请表---

企业职工异地安置,办理异地医保申请表

北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单姓名 身份证号码 单位 本市住址 本市定点医院 居外通讯地址 居外联系人 联系电话 居外邮编 联系人 联系人 性别 年龄 人员类别 联系电话 联系电话 医院级别

易地安置在岗职工

易地医院

级别

地址

邮编

外转医院 易地医保部门意见：

级别

地址 转诊医院意见：

邮编

经办人签字： 本人申请：

盖章

年

月

日

医生签字：

盖章

年

月

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本人签字： 单位意见：

年

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经办人签字： 区、县医保经办机构意见： 批准期限： 年 月

盖章

年

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日

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至

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经办人签字：

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年

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注：1.次表一表两用。易地安置填写“易地医院”栏，外转就医填写“外转就医”栏。 2.“人员类别”栏，填写“在职、退休、离休”等。 3.由用人单位到医保经办机构办理审批。

北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单注：1.次表一表两用。易地安置填写“易地医院”栏，外转就医填写“外转就医”栏。

2.“人员类别”栏，填写“在职、退休、离休”等。

3.由用人单位到医保经办机构办理审批。

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地安置(外转医院)申报审批单易地安置在岗职工

转诊医院意见：

医生签字：

盖章

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日

字：

年

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盖章

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至

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”栏，外转就医填写“外转就医”栏。

休”等。

批单

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