基本公共卫生服务疾病防控督导检查表

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表1-1：居民健康档案现场核查汇总表

说明：1．汇总表用于汇总核查表的结果，请在对应表格栏目中画“√”。

2．每个接受督查的社区卫生服务中心/乡镇卫生院均需要单独填写记录表，并完成“总计”。

3. 在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表1-2、居民健康健康档案记录调查表

调查员： 调查时间： 审核员：

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表2-1：老年人现场核查汇总表

说明：

1．汇总表用于汇总核查表的结果，请在对应表格栏目中画“√”。

2．每个接受督查的社区卫生服务中心/乡镇卫生院均需要单独填写记录表，并完成“总计”。

3．在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料。

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表2-2、老年人健康体检记录调查表

调查员： 调查时间： 审核员：

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表3-1：高血压患者健康档案现场核查汇总表

接受核查单位： 核查时间： 年 月 日

说明：

1．汇总表用于汇总核查表的结果，请在对应表格栏目中画“√”。

2．每个接受督查的社区卫生服务中心/乡镇卫生院均需要单独填写记录表，并完成“总计”。

3．在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表3-2 高血压患者健康管理真实性检查表

高血压患者健康管理档案是否真实： ①真实( ) ②不真实（ ） 检查人（签字）： 检查时间：

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表3-3 高血压患者健康管理规范性检查表

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

（）内打“√”。

高血压患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范 检查人（签字）： 检查时间：

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表4-1：糖尿病患者健康档案现场核查汇总表

接受核查单位： 核查时间： 年 月 日

说明：

1．汇总表用于汇总核查表的结果，请在对应表格栏目中画“√”。

2．每个接受督查的社区卫生服务中心/乡镇卫生院均需要单独填写记录表，并完成“总计”。

3．在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题，或亮点经验，应在备注中记录，并及时留存相关证据、资料

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表4-2 糖尿病患者健康管理真实性检查表

糖尿病患者健康管理档案是否真实： ①真实( ) ②不真实（ ） 检查人（签字）： 检查时间：

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表4-3 糖尿病患者健康管理规范性核查表

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

的在（）内打“√”。

糖尿病患者健康管理档案是否规范 ①规范 ②不规范 检查人（签字）： 检查时间：

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表5-1基本公共卫生服务项目健康教育部分考核记录表

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

5、开展公众健 康咨询活动

0.5

利用各种卫生宣传日、 健康主题日、 节 看照片、计划、总 假日等社会活动， 针对辖区重点健康问 结评价、记录表等 题开展健康咨询活动并发放宣传资料。 档案资料 每年至少开展 9 次。 每月至少需要举办 1 次健康知识讲座 看记录表、照片、 课件、签到表等档 案资料

6、举办健康知 识讲座 8、 有完整记录、 有完整总结评 价 9、开展全体化 健康教育 10、 健康教育场 地，配置 11、 每年接受培 训不少于 8 学 时

0.5

1

有完整的健康教育工作记录， 健康教育 看文件资料 半年、全年总结评价。 提供医务人员门诊医疗、 上门访视等医 疗卫生服务时开展的有针对性的个体 看文件资料 化健康教育知识和技能的教育记录 设健康教育室，配备照像机、电视机、 实地查看，归档资 DVD 机，投影仪等设备。

料。 每年接受上一级的专业知识和技能培 训不少于 8 学时 查看文件资料。

0.5

1

0.5

考核时间:

年

月

日

考核人签名:

一

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表5-2基本公共卫生服务项目健康教育部分 发放印刷资料记录表(中心/卫生院/站/村各填一张表)

考核时间: 年 月 日

考核人签名:

慢性病、健康教育、计划免疫、传染病及突发

表5-3基本公共卫生服务项目健康教育部分

播放音像资料记录表（考核乡镇卫生院/社区卫生服务中心）

单位名称： 社区卫生服务中心/卫生院

考核时间: 年 月 日

考核人签名: