成无己辨证论治思想探析

新中医

年

月

第

卷第

期

文章编号】

一

一

一

成无己辨证论治思想探析刘志龙广东省中医院珠海医院,

广东珠海

辨关键词】证论治【

伤寒学说

成无己

宋代

中【图分类号】

文【献标识码

】

中医辨证论治思想体系的创立是张仲景《伤寒论多最伟大的贡献,

而后愈

。

至于漏汗不止而恶风。

,

及发汗后恶寒者

,

又皆表之虚

但这一体系的补充。、

、

完善

、

发展

,

则是后世历代医家

也

,

必待温经而后愈

诸如此。

,

皆邪气在表也“

。

若汗出不恶寒当分辨其表里

逐步完成的

注成无己《解伤寒论》和《伤寒明理论》在八纲

者

,

此为表解而里未和也。

”

说明对于,

自汗

”

辨证

、

脏腑辨证

营卫辨证

、

经府病辨证等方面的创见,

,

是在

虚实,

总结张仲景《寒论》辨证论治思想体系的基础上伤

结合自己

对原文

“

伤寒胸中有热。

胃中有邪气“

,

腹中痛,

,

欲呕吐,

的临床经验对辨证论治体系的补充与发展的影响,

,

对后世产生了深远。

者

黄连汤主之,

”

成氏认为,

湿家下后,

舌上如苔者

以

是其在临床辨证论治思想的核心部份

笔者对此探析

丹田有热邪气传里

胸中有寒

是邪气人里。

而为下热上寒也,

此伤寒,

如下

。

,

而为下寒上热也,

胃中有邪气一

使阴阳不交”

阴不为胸“

八纲辨证

得升而独治于下,

为下寒腹中痛,

阳不得降而独治于上。

,

成无己阐释病机辨别,

十分重视对病证阴阳寒热“,

、

虚实表里的。

中热

,

欲呕吐”

。

与黄连汤“

升降阴阳之气

从而提出了“

下

在六经辨证的基础上丰富了《伤寒论》的辨证方法遂漏不止

热上寒四,

证,

、

下寒上热。

”

证的鉴别,

。

对原文“

少阴病

,

下利

如对桂枝加附子汤证肢微急。,

其人恶风“

,

小便难,

,

便脓血者者“

桃花汤主之。

”

成氏注释云

阳明病下利便脓血。

难以屈伸,

。

”

成氏注释云,

太阳病,

,

因发汗

遂汗

协热也,

少阴病下利便脓血者”

下焦不约而里寒也。

与桃

漏不止而恶风者

为阳气不足,

因发汗,

阳气益虚而皮揍不固。

花汤

固下散寒,

提示下利便脓血的寒热属性,

在对原文

也

……汗出亡津液,

阳气虚弱。

不能施化

……四肢微急、

,

病人身大热

,

反欲得近衣者,

热在皮肤

,

寒在骨髓也。

身大,

难以屈伸者证之“

亡阳而脱液也,

”

对甘草于姜汤证微恶寒,

芍药甘草汤”

寒也

反不欲近衣者

寒在皮肤,

,

热在骨髓也即。“”

”

的注释中,

成

自汗出

小便数

,

心烦

,

脚挛急“

。

之症,

、

误

氏又提出了表里寒热的鉴别

身热欲得衣者、

表热里寒

治以后诸症及治疗方法数而恶寒者阳血气俱虚,,

,

成氏注释日。

脉浮,

,

自汗出

小便。

身寒不欲衣者、

,

表寒里热也、

阳气不足也

心烦

、

脚挛急者。

阴气不足也,

阴,

诸如以上有关阴阳注《解伤寒论》

表里

、

寒热

虚实之八纲辨证方法。

,

则不可发汗

,

……先作甘草干姜汤,

复其阳气,

《寒明理论》中比比皆是伤“

对于八纲辨

得厥愈足温针,

,

乃与芍药甘草汤,

益其阴血

……重发汗。

复烧

证

,

成无己最突出的贡献为首提

半表半里证”

”

。

是阴阳之气大虚

四逆汤以复阴阳之气。

”

可以看出成氏

仲景《寒论》并无伤条小柴胡汤证中提及“

“

半表半里证”,

之词

,

仅在原文“

运用阴阳辨证的方法对某些症状进行阐释

半在里半在外中风,

。

成氏首提,

半表半里,

如在对

“

发热

”

一症的论述中,

,

成氏认为,

“

有谓翁翁发。

证

”

是在对原文,

“

伤寒五六日或心下悸。,

,

往来寒热,

胸胁苦满,

热者

,

有谓蒸蒸发热者,

此则轻重不同,

表里之区别尔,,

所谓

嘿嘿不欲饮食痛,

心烦喜呕,

或胸中烦而不呕小便不利”,

或渴,

或腹中,

翁翁发热者以散之。

谓若合羽所覆,

明其热在外也

故与桂枝汤发汗。

或胁下痞硬,

或不渴成氏云

身有微热“,

所谓蒸蒸发热者

谓若熏蒸之蒸,

明其热在内也。

”

或咳者

与小柴胡汤主之,

注释中。

,

病有在表谓之半”,

说明从发热的不同表现特点汗”

可以辨别其表里属性,

对,

“

自虚

者

,

有在里者。

有在表里之间者

此邪气在表里之间“

一症

,

成氏阐释云若汗出恶风,

“

然自汗之证,

又有表里之别焉,

表半里证

”

认为病位在表里之间者即为,

半表半里证

并

实之异焉

。

及微恶寒者

皆表未解也

必待发散

对此证的表现作了详尽的阐述

日

“

……邪在半表半里之

收稿日期

一

一一,

刘作者简介】志龙【

男

,

主任医师

,

主要从事中医内科临床诊疗工作

。

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,

未有定处,

,

是以寒热往来也,

。

……止言胸胁苦满,

,

知邪气。

等

。

在表里之间嘿嘿,

未至于心腹满……嘿嘿者,

言胸胁苦满

知邪气在表里也在表里之间也。

成氏认为少阴病即是肾之病证利清水汤。,

,

如在对原文,

“

少阴病,

,

自

静也

。

邪方自表之里,

,

。

…

色纯青。

,

心下必痛“

,

口

干燥者。

急下之,

宜大承气。

…不欲食者

,

邪在表里之间。

未至于必不能食也,

……烦喜呕,

”

成氏注释云。

少阴

,

肾水也,

青

肝色也,

自利色,

者

,

邪在表方传里也。

邪初人里

未有定处,

,

则所传不一“

故

青

,

为肝邪乘肾。

……以肾蕴实邪”

必心下痛,

口干燥也

与

有或为之证六七日盗汗”,、

”

对于半表半里证的表现,

成氏还认为如“

得病

大承气汤以下实邪母病症病理而渴七日,,

指出少阴即肾骨节痛,

并讨论了肝与肾子病犯”

脉迟浮弱“,

恶风寒

,

手足温,

”

、

睡而汗出者”、

,

谓之,

另外还从,

“

少阴肾水而主骨节,

角度讨论了。

“

少阴

如结胸心下痞硬者渴而不呕,

少阳里病也,

“

胸胁满、

微

身体痛从“

手足寒,

脉沉者。

,

附子汤主之“

”

的原

结热中利

,

小便不利

但头汗出、

往来寒热心烦。

呕而发

肾虚水燥“

渴欲引水自救,

”

角度解释少阴病之自利

”

等均为邪在半表半里之间的表现对“

而在《寒明理论》伤、

从’

肾为生气之源,

呼吸之门“。

”

角度阐述””

少阴病从“

,

六

,

发热

、

寒热

、

盗汗

胸胁满“

、

舌上苔”,

咳

、

呕吐

、

自

息高者“

死

。

”

的机理乃

生气断绝也

肾主

”

等症状的阐释时,

,

均提及“

半表半里

说明在这些症状

水

,

肾病不能制水少阴病,

,

水饮停为水气,

角度讨论真武汤证,

的产生原因中

邪在半表半里是其中之一、

。

认为”,

得之二三日,

口燥咽干者”

急下之“

。

”

的原

成无己认为六经以论》中的小柴胡汤证里证里“,,

少阳太阴为在半表半里、

《伤寒

因为

“

邪热已甚。

肾水干

也

。

必须及时使用

大承气汤下

少阳病

柴胡桂枝干姜汤证均为半表半,

之

,

以全肾也

”

可以看出成氏对少阴病诸症的讨论往往从

其云

“

邪在半表半里之间”。

为柴胡证

”

、

“

少阳为在成氏认为

肾的解度进行肢烦疼,

。

即是半表半里证,

关于半表半里证的治疗。

,

成氏认为太阴病为脾之病症阳微阴涩而长者。,

,

如在对原文。

“

太阴中风“

,

四,

邪在半表半里。

则不可发汗

……与小柴胡汤

,

以除半表半

为欲愈,

”

的注释中云,

太阴。

里之邪

”

脾也,

,

主营四末“

太阴中风”

四肢烦疼者,

风淫末疾也,

”

并

成无己对半表半里证的阐述的推进作用,

对中医理论的发展起了重大

遵《经》脾恶湿内“

之旨,

阐释某些发黄之症

如对原文,

至今《医诊断学》将半表半里证作为一个重还中。

伤寒。

,

发汗已

,

身目为黄“

所以然者,

,

以寒湿在里,

不解故

点证型来讲述

也也,

”

成氏注释曰,

发汗已,

身目为黄者,,

风气去湿气在。

脏腑辨证成无己重视从脏腑角度对《寒论》进行注释和发挥伤景《伤寒论》及脏腑及脏腑生理病理的内容并不多涉“,

。

脾恶湿”

湿气内著““

脾色外夺者,

身目为黄发热,

”

对《痉辨。

仲

湿喝病》原文

湿家之为病

一身尽疼,

身色如似熏此身色,

仅见于

黄

。

成氏注释云,

身黄如橘子色者。,

阳明疲热也,

阳明之为病,

,

胃家实是也。

。

”

“

伤寒腹满澹语音音恶寒,,

,

寸口脉浮而,

如似熏黄

即非阳明痕热,

……此一身尽疼

非伤寒客热也,

紧

此肝乘脾也,

”

“

伤寒发热,

,

大渴欲饮水。”“。

其

知湿邪在经而使之

脾恶湿,

湿伤

,

则脾病而色见”

是以身发

腹必满。

自汗出,

,

小便利。

其病欲解“

此肝乘肺也,

跌阳等数

黄者

,

为其黄如烟熏。

非正黄色也

。

指出了湿邪困脾而致发“

脉浮而涩

浮则胃气强

”

若脐上筑者

肾气动也

”

黄的特点及机理。

条

而成氏则非常重视从脏腑的生理病理角度对《原伤寒论》。

对于肺生理病理的运用

,

成氏常用来阐释”,

咳

”

、

“

喘“

”

文进行注释和发挥

等症,

如对于小青龙汤证,

“

干呕发热而咳“

成氏认为属,

水

如对原文豚。

“

烧针令其汗,

针处被寒

,

核起而赤者,

,

必发奔,

寒相搏之,

肺寒气逆。

”

对于“

发汗后

,

饮水多“”

必喘

,

以水灌

气从少腹上冲心者。”

灸其核上各一壮“

与桂枝加桂汤,

更

亦喘

”

成氏认为。

饮水多喘者”

,

饮冷伤肺也喘

以冷水灌。

加桂二两气动也。

成氏注释云,

烧针发汗

,

则损阴血,

而惊动心

洗而喘者

,

形寒伤肺也,

故

“

咳

”

、

乃肺之病症

针处被寒发为奔豚”

气聚而成核。

。

心气因惊而虚,

肾气乘寒气而。

由此可以看出

成无己在注释发挥《寒论》的过程中非伤大部分病症都从脏腑生理病理角度进行阐

,

……肾气欲上乘心,

故其气从少腹上冲心肾气乘虚上冲而导致,

常重视脏腑辨证发。

,

。

认为奔豚的产生是由于心气虚

而对“

“

欲作奔豚

”

之获荃桂枝甘草大枣汤证”。

成氏亦认为此属”

风寒营卫辨证

心气虚而肾气发动”

可以看出成氏对

“

奔豚

及

“

欲作奔。

成氏在重视脏腑辨证的同时证,

,

也非常重视风寒营卫辨“

豚

是从心肾水火既济的生理功能失调角度进行解释的

另

注并在《解伤寒论》中首次提出了。

风伤卫

、

寒伤营“

”

外

,

成氏遵《经》汗为心之液内,

“

”

的观点。

,

对发汗后出现某汗家重发汗,

的观点“

些症状

认为乃心虚所致。”、

,

如

“

汗者心之液亡其阳

,

,

则

风伤卫,

、

寒伤营,

”

的观点首见于《辨脉法》中。

寸口脉荣卫俱,

心虚恍惚心乱

“

汗大出者,

,

汗者,

心之液,

。

亡阳

浮而紧

浮则为风,

紧则为寒”“

风则伤卫

,

寒则伤荣“

。

则心气虚安。

,

心恶热

,

火邪内迫

则心神浮越“

故惊狂”、

起卧不“

病

,

骨节烦疼”

当发其汗也

。

成氏对《经》风伤阳脉,

寒

”

等

,

可以看出心气虚常见的表现为

心悸

惊狂

”

伤阴

进一步阐发云

卫为阳

荣为阴

,

风为阳

,

寒为阴

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各从其类而伤也解释某些病症如“。

。

”

故云,

“

风伤卫”

、

寒伤营

”

。

并运用此观点“

“

邪自太阳经传之人府者,

,

谓之太阳阳明“

”

、

“

邪自阳明经传,

人府者汗出恶风是卫中风的表现,,

谓之正阳阳明

”

、

邪自少阳经传之人府者,

谓之少。,

发热,

,

以卫为阳

,

阳阳明

”

等。

一为六经病邪气随经人于相应之府而成府病“

卫外者也也。

病则不能卫固其外”

而皮膝疏,

,

故汗出而恶风“

如在对原文下,

太阳病不解,

热结膀胧,

,

其人如狂。”

血自,

”

“

病常自汗出,

亦是风伤卫的表现,

由于,

卫受风邪而

下者愈

其外不解者乃可攻之,

尚未可攻

当先解外。

外解己,

但

荣不病者滕,

……卫既客邪。”“

则不能与营气和谐,

亦不能卫护皮。”

少腹急结者

,

宜桃核承气汤方,

可以看出

成氏,

是以常自汗出,

汗出”

短气

,

恶风不欲去衣

亦是的典

将太阳病分为两类为太阳府病在,

邪气在经者

为太阳经病“,

随经人府者,

风在表

“

风胜则卫气不固汗出,、

的表现

。

总之

,

“

风伤卫

”

。

而在对抵当汤证原文,

太阳病六七日

表证仍,

型表现为“

“

恶风“

”

,

这是由于风邪的致病特点之一为

脉微而沉,

反不结胸,

,

其人发狂者。

以热在下焦,

少腹,

风性开泄”

易袭阳位,

”

,

侵犯人体后最易影响卫气、

“

司开

当硬满经病、

小便自利者。,

下血乃愈。

所以然者,

以太阳随经

合

的功能而表现为而“

汗出呕逆”、

恶风

”

之症”

。

癖热在里故也,

抵当汤主之

”

的注释中经也。

成氏再一次提及,

恶寒“

体痛

,

”

为营伤寒的表现“

由于“

“

荣虚者、

府病说

其云”“

“

太阳,

,

膀胧。

府也”

。

此太阳

恶寒

”

、

血病者则痛

寒令气逆”

所致,

头痛”

身

随经人府者也“

。

疼

,

腰痛以至牵连骨节疼痛,

,

无汗”。

是寒并于营。

太阳经营血的典,

再如对原文病和府病的不同对“,

正阳阳明者,

胃家实是也”,

成氏注释日。

不利

人之毫毛毕直“

,

皮肤滕理闭塞所致、

故

“

寒伤营“

邪自阳明经传人府者阳明脉大。

谓之正阳阳明,

说明阳明病亦有经如成氏,

型表现为

无汗“

、

恶寒”

疼痛

这亦是由寒邪,

主收引

主

邪气在经为经病“

邪气入府为府病,

凝滞“

,

易伤阳气”

”

的致病特点所决定的的功能而表现为“”

寒邪侵犯人体后则首“

”

的解释为“

阳明气血俱多,

又邪并于经,

是

先影响卫气气温分肉“

司开合

无汗

”

,

进

而影响卫,

以脉大

”

对

阳明病。

,

脉浮而紧者“

必潮热,

发作有时。

。

但

的作用而表现出。、

恶寒

,

最终深人营血

影响

浮者

,

必盗汗出,

”

的解释为,

浮为在经,

紧者里实。

脉浮

营血的运行则产生疼痛的症状风伤卫

而紧者,

表热里实也,,

必潮热。

,

发作有时,

若脉但浮而不紧阳明病里

寒伤营

”

并不意味着风邪侵袭人体只伤卫气,

者

,

止是表热也

必盗汗出。

盗汗者

睡而汗出也

营血不受影响故又有脉浮紧,

而寒邪侵袭人体是伤营血,

而卫气不受影响

,

热者自汗

表热者盗汗

”

可以看出此证为阳明经府同病之

“

风则伤卫

寒则伤荣

,

荣卫俱病

”

之说。

。

更何况风寒“

证

。

之邪不能截然分开

,

所以成氏在解释大青龙汤证

太阳中风云“

,

成氏虽然只提出太阳

、

阳明之经病

、

府病

,

但对后世经

、

发热恶寒。

,

身疼痛,,

,

不汗出而烦躁者

”

此中。

府证的形成却有肇始之功围,

,

如后世方有执扩大了太阳府病的范尤在径总结出太阳府病有血,

风见寒脉也卫俱病,

浮则为风

风则伤卫。。

紧则为寒风并于卫者,

,

寒则伤荣,

荣

将五等散证亦归入太阳府病,、

故发热恶寒,

身疼痛也

,

为荣弱卫强故不汗

结和水结的不同

并指水结治宜五荃散导水泻热。

血结治宜桃

寒并于荣者出而烦躁也

为荣强卫弱”“

今风寒两伤、

则荣卫俱实”

核承气汤结语

抵当汤导血除热

。

成无己首次提出的证意义,

风伤卫,

寒伤营“

观点有其一定的辨、

张仲景《伤寒论》创立了辨证论治的理论体系

,

但其文辞成无己是、

其内涵是比较丰富的,

是经过综合考虑病因为后世三纲鼎立”

病人体

简略注解

,

义理不彰

,

后人难以系统地掌握其精神实质,

。

质及病症表现后而得出的结论成奠定了基础经病府病辨证

。

之说的形。

、

发挥《寒论》的第一家伤,

他参阅《黄帝内经》,

难《

并由此也引起了后世伤寒学派的争鸣,

经》经典等释,

结合自己的临证体验、

对《寒论》文逐条注原伤,

内难理论与伤寒证治结合使《》《》、

融会贯通

,

对八纲,

成无己注《伤寒论》虽忠实原著,

,

以六经为序,

,

但其认

辨证

脏腑辨证

营卫辨证

、

经病府病辨证等

内容详加辨析,

六为《伤寒论》经即《经》所说经络之经内

经络与脏腑相。

开为后世注解《伤寒论》启了先河

更为后人系统掌握《寒伤。

连

故于某些六经病中提出了经病

、

府病之说

注府病在《解,

证》辨证论治的精髓奠定了良好的理论基础

伤寒论》有两个含义

一为邪气人于阳明胃肠即称府病

如

编样

、

校对

郭桃美

书讯

《中医临床常见症状术语规范》由广州中医药大学黎敬波教授主编,

,

中国医药科技出版社出版。

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临床中

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号大院广州中医药大学《新

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