关注重症监护患者的周围神经和肌肉并发症

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《转化医学杂志》２０１３年６月第２卷第３期　　ＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｒｎａｌ，Ｖｏｌ．２Ｎｏ．３，Ｊｕｎ２０１３

关注重症监护患者的周围神经和肌肉并发症

姚　生，张志成，戚晓昆

　　［摘要］随着现代医学的发展，重症监护患者的救治水平越来越高，重症监护病房的医生对危重症患者的心肺及肝肾功能、胃肠营养及电解质平衡等问题关注较多，而对于重症监护患者并发的多发性周围神经和骨骼肌损害认识不足。此并发症在神经科重症监护病房易引起重视，而在其他科室的重症监护病房如呼吸监护病房、冠心病监护病房以及外科监护病房等往往易被忽视。导致重症监护病房获得性肌无力的原因包括呼吸机辅助呼吸、脓毒血症、多脏器功能衰竭、皮质类固醇、神经肌肉阻制剂、抗生素、营养不良、制动术以及原发疾病等。许多患者由于并发神经肌肉病变而导致脱机困难、四肢瘫痪甚至残疾，其住院及康复时间明显延长，因此关注重症监护患者的周围神经和肌肉并发症非常必要。

［关键词］获得性肌无力；重症监护患者

［中图分类号］Ｒ７４５　　　［文献标志码］Ａ　　　［文章编号］２０９５３０９７（２０１３）０３０１８２０３ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ２０９５３０９７２０１３０３０１６

　　重症监护患者并发的神经、肌肉损害称为重症监护性多发性神经病与肌病，又称为重症监护病房获得性肌无力（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔａｃｑｕｉｒｅｄｗｅａｋｎｅｓｓ，

［１］２］ＩＣＵＡＷ），其发生率为２５％～４５％［，包括危重病

计数、动脉血二氧化碳分压及心肺功能可以对ＳＩＲＳ作出诊断。研究发现，ＳＩＲＳ是导致周围神经和骨骼肌损害的根本原因。ＳＩＲＳ通过激活细胞免疫后进一步激活体液免疫反应，导致白介素１、白介素２、６、肿瘤坏死因子、花生四烯酸、活性氧等白介素α免疫介质的释放，于黏附分子作用后导致血细胞和血小板与血管内皮细胞结合，一方面致血流缓慢致微血栓形成；另一方面又导致毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管通透性增加，组织水肿加重。这样，营养代谢旺盛的器官和组织如神经系统最易累及，如累及中枢神经系统可导致败血症脑病的发生，而周围神经系统累及则出现神经轴索变性及髓鞘脱失导致ＣＩＰ的发生，而肌肉累及出现肌病样改变致肌萎缩甚至坏死而形成ＣＩＭ。

１２　机械通气、脓毒血症和多脏器功能衰竭　入住ＩＣＵ的大部分患者由于心肺功能不全而行机械通气治疗。通过对机械通气３ｄ以上研究发现，ＣＩＰ和ＣＩＭ的患病率为３２％～１００％，而败血症患者神经传

３］

导速度异常者占６３％［。随着疾病的进展并发

性多发性神经病（ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｐｏｌｙｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＣＩＰ）与危重病肌病（ｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｍｙｏｐａｔｈｙ，ＣＩＭ）；如果神经和肌肉均受累又称为危重病性多发性神经肌病。脓毒血症及多脏器功能衰竭等多种原因导致系统性炎性反应综合征（ｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＩＲＳ）是导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的根本原因。许多患者出现四肢无力和肌肉萎缩甚至脱机困难，导致残疾。本文结合国内外文献阐述ＣＩＰ和ＣＩＭ的病因、发病机制、诊断和预后，使ＩＣＵ患者在得到及时有效的治疗过程中，尽量减少或避免神经肌肉并发症的发生。

１　重视导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的可能病因

引起ＣＩＰ和ＣＩＭ的确切病因和机制尚不完全清楚，临床观察研究发现机械通气、脓毒血症和多脏器功能衰竭以及治疗过程中并发的ＳＩＲＳ是比较常

３］

见的原因［，其他如肺炎、严重哮喘、营养缺乏、器

ＳＩＲＳ的可能性较大。由于败血症发生时机体的高分解代谢状态导致低蛋白血症及营养缺乏，蛋白Ｃ的水平下降易导致微血栓的形成，后期并发的多脏器功能衰竭均促进了ＳＩＲＳ的形成。使得机械通气、ＩＲＳ互为因果，进一脓毒血症、多脏器功能衰竭及Ｓ步导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的发生。而多脏器功能衰竭时肝和肾脏等广泛组织损伤时对药物的清除能力下降也是导致ＣＩＭ的重要原因。

１３　皮质类固醇激素　ＩＣＵ患者在使用大剂量皮质类固醇激素治疗后主要导致ＣＩＭ的发生。研究发现，激素对肌肉的毒性作用以及诱发肌肉的坏死

５］

ＩＭ的主要原因［。研究显示，地塞和凋亡是导致Ｃ

官移植、大剂量皮质激素使用、神经肌肉阻滞剂、制动以及特殊感染等也可以引起ＣＩＰ和ＣＩＭ的发生。ＣＩＰ和ＣＩＭ其结构改变包括神经轴突变性、肌球蛋白损失以及肌肉坏死，获得性钠通道病导致的肌膜和

４］

神经兴奋性减低可能是ＣＩＰ和ＣＩＭ的发病机制［。

１１　ＳＩＲＳ　危重症临床上常被定义为患有败血症及多脏器功能衰竭的一大类综合征，ＳＩＲＳ是危重症患者最常见的并发症，依据患者的生命体征、白细胞

［基金项目］首都医学发展科研基金项目２００９３０８４［作者单位］１０００４８北京，北京海军总医院神经内科（姚　生，戚晓昆），急救部（张志成）

米松处理失神经支配的大鼠模型其比目鱼肌的肌球

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６］蛋白重链明显减少［，在ＣＩＭ肌肉萎缩的机制中发

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管周围未发现炎性细胞浸润。肌肉活检的病理特点

１０］

呈肌病样改变［，可见到小角状及小圆状萎缩的肌

挥重要的作用。胰岛素样生长因子通过磷脂酰肌醇３激酶的激活抑制肌肉的分解代谢在激素相关性肌病中发挥着重要作用。

１４　非去极化神经肌肉阻滞剂　荷兰学者Ｏｐｄｅ

７］

等［报道了１２例由于气管插管行呼吸机辅助Ｃｏｕｌ

纤维，部分肌纤维出现肥大；间质轻度增生，可见到新鲜以及陈旧的坏死肌纤维，伴随核内移及空泡样改变，再生肌纤维多见，间质和小血管周围同样无炎细胞浸润。部分肌纤维内可见到不同程度的脂肪滴沉积。还原型烟酰胺嘌呤二核苷酸染色可见到轴空样改变及虫噬样改变的肌纤维。三磷酸腺苷酶染色两型肌纤维均可见到酶的缺失。电镜检查可以见到各种肌丝缺失，尤以选择性肌球蛋白细丝缺失为

呼吸而应用了神经肌肉阻滞剂维库溴胺，结果导致了较为严重的轴索性运动神经病。同时非去极化神经肌肉阻制剂也可以导致肌肉损害，并影响肌肉的修复和再生。危重病患者电压依赖门控钠通道的开放、兰尼碱受体钙释放通道的功能改变导致的肌肉兴奋收缩耦联损伤也是导致肌无力的重要原因。１５　其他病因　营养缺乏、制动、抗生素、特殊感染、器官移植等都可能导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的发生。营养缺乏尤其是采用胃肠外营养的患者易导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的发生。而特殊类型的感染如冠状病毒及西尼罗河病毒感染也是导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的病因。器官移植中如肺、肝移植也是导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的可能原

因。ｄ

ｅＬｅｔｔｅｒ等［８］

通过多变量分析发现急性病生理学和长期健康评价和ＳＩＲＳ的出现是最为重要的相关危险因素。

２　掌握ＣＩＰ和ＣＩＭ的电生理与病理改变特点２１　电生理　当怀疑患者并发神经和肌肉并发症

时应尽早行电生理检查［９］

。无论是感觉还是运动

神经损害，均可以出现轴索变性及髓鞘脱失；周围神经的潜伏期、波幅、传导阻滞、自发电位、Ｆ波以及Ｈ反射等均有助于判断周围神经轴索及髓鞘的病变程度。而针极肌电图、直接肌肉刺激以及单纤维肌电图等有助于判断病变的性质。对于脱机困难者应进行膈神经传导、膈肌和肋间内外肌的肌电图检查。需要注意的是在ＣＩＰ患者的早期检查中，感觉神经的传导有可能是正常的，而随着病情的进展，感觉神经传导速度减慢。而ＣＩＭ则表现为肌病样改变的针极肌电图特点，有时表现为神经和肌肉同时累及的混合性损害。

２２　病理特征　临床中通过常规的检查对ＣＩＰ和ＣＩＭ诊断不明确时，需进行神经和肌肉的病理检查。常规应选择腓肠神经和腓肠肌的活检，在实际操作中尽可能通过一个手术切口来完成；通常选择活检部位为腓骨小头与外踝连线的中下１／３，旁开中线０５～１ｃｍ的纵向切口偏近端方向；神经和肌肉标本均进行光镜和电镜观察。腓肠神经活检的病理特点主要表现为有髓神经纤维的密度减低、原发的轴索变性以及神经轴索再生现象。肋间神经和膈神经也观察到原发的轴索变性，神经内衣、间质内以及小血

主［２］，而较少累及肌动蛋白丝和肌纤维的Ｚ区［１１］

。

肌肉活检检查有时会出现肌病样改变、失神经和肌纤维再生现象以及多种病理现象重叠出现。３　明确诊断与鉴别诊断的临床思维

３１　诊断思路　由于ＣＩＰ和ＣＩＭ在早期诊断比较困难，在很大程度上是患者意识清醒时被发现。这就需要包括ＩＣＵ医师在内的所有医护人员共同参与来尽早作出诊断。当患者被怀疑并发Ｃ

ＩＰ和ＣＩＭ时，要对患者进行详细的体格检查，包括深浅感觉、运动、反射以及四肢肌容积等。①在患者入住ＩＣＵ病房后，应对患者进行详细的体格检查，除了内科系统的体征外，还应包括详细的神经系统检查，如患者的意识状态、认知功能、四肢的肌力、肌容积、深浅感觉及腱反射等，以便治疗前后对比分析；②密切观察患者的意识状况，由于呼吸机辅助呼吸常会有人机对抗，这时ＩＣＵ医师会给予咪达唑仑等镇静药，这样我们更应该及时观察患者的觉醒度，每天应关注患者的肌力、肌容积以及腱反射的变化，如发现四肢肌力下降或萎缩，以及四肢腱反射减低或消失，应及时进行相应的检查；③如患者处于昏迷或深睡状态

下，查体过程中患者四肢深反射的变化非常重要，特别是发现四肢深反射减低或消失时应想到该病的发生，应尽早行电生理检查，必要时行神经或肌肉的病理检查以明确诊断；④当患者心肺功能恢复以及血气分析正常者，出现脱机困难而不能合理解释的，这

时应高度怀疑并发ＣＩＰ和ＣＩＭ的可能［１２］。

３２　鉴别诊断　在临床上ＣＩＰ和ＣＩＭ按照累及的部位通常分为四大类，即神经病变、神经肌肉接头异常性疾病、肌肉病变以及多神经肌病。①神经病变包括ＣＩＰ和急性运动性神经病；②神经肌肉接头异常包括类重症肌无力综合征和神经肌肉阻滞时间延长性疾病；③肌肉病变包括急性坏死性肌病和废用

性萎缩性肌病；④多神经肌病则表现为神经和肌肉的混合性损害。对于Ｉ

ＣＵ患者并发神经系统疾病的诊断和鉴别诊断首先应该想到以下４个方面的问

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《转化医学杂志》２０１３年６月第２卷第３期　　ＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｒｎａｌ，Ｖｏｌ．２Ｎｏ．３，Ｊｕｎ２０１３

题：ＣＵ者，如吉兰①由于神经肌肉本身病变入住Ｉ巴雷综合征等；在入住ＩＣＵ②新发的神经肌肉病变，后出现中枢神经系统感染、脑梗死以及脑出血等疾病；如血卟啉症③原先未明确诊断的神经肌肉疾患，病、肌萎缩侧索硬化以及低钾性肌无力等；④危重症ＩＰ和ＣＩＭ者。因此ＣＩＰ和ＣＩＭ需与吉兰巴并发Ｃ

雷综合征、重症肌无力、肉毒杆菌中毒、肌萎缩侧索硬化、血卟啉症、横纹肌溶解症以及低钾血症等引起的肌无力相鉴别。原发的神经肌肉病变最常见的是巴雷综合征和重症肌无力。主要的鉴别诊断：吉兰

～３个月后能获得恢复。而出病情较轻的年轻人２

现轴索病变常提示预后较差、恢复慢且不完全。【参考文献】

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巴雷综合征是一种脱髓鞘病变，入院前即存在的疾病，肌电图检查显示神经传导速度减慢而动作电位波幅正常，吉兰巴雷综合征脑脊液检查可出现蛋白细胞分离现象，并且易出现自主神经系统的症状和体征，易与ＣＩＰ鉴别。②重症肌无力，鉴别重症肌无力的方法可以通过药物试验如新斯的明试验，其次通过电生理的重复频率电刺激来鉴别。③肌萎缩侧索硬化，临床上可以查到明显的锥体束征，另外通过电生理检查可以发现典型的神经源性损害，同时伴有肌肉纤颤电位以及正锐波。④肉毒杆菌中毒，为神经肌肉接头传递功能障碍，根据病史和肌电图易于鉴别。

４　预防为主与功能康复是治疗的关键

ＣＩＰ和ＣＩＭ的治疗方法和预后较差，因此增加对ＩＣＵ医师的培训以及对该并发症的认识非常重要。重视导致ＣＩＰ和ＣＩＭ的可能病因和发病机制，

明确预防为主与功能康复是治疗的关键［１３］。在入

住ＩＣＵ以后应快速消除败血症，尽可能避免使用有创方法如锁骨下静脉穿刺、经外周穿刺中心静脉置管等，以免导致感染加重。通过早期治疗来预防多脏器功能衰竭的发生，如果一旦发生多脏器功能衰竭，就应积极治疗；通过呼吸道管理、合理应用抗生素以及败血症休克的积极治疗，预防和控制ＳＩＲＳ的形成，如并发ＳＩＲＳ应积极治疗。另外，ＩＣＵ患者应慎用激素和神经肌肉阻滞剂，这或许有助于预防ＣＩＭ的发生。免疫球蛋白被广泛用于危重病败血症的治疗，尽管在降低病死率上有一定作用，但对于ＣＩＰ的治疗效果未发现确切的有效证据。控制血糖对预防ＣＩＰ有非常重要的意义，胰岛素强化治疗可

以降低Ｉ

ＣＵＡＷ的发生率［１４］

。功能康复非常关键，首先应通过轻度的力量训练到维持关节的运动，防止关节的挛缩，最后进行大运动量的练习；并且制定长时间的康复计划以及使用必要的康复设备。真正的预后取决于原发疾病的严重程度和患者的年龄，

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（收稿日期：２０１３０２２５　本文编辑：徐海琴）