肠镜检查知情同意书

玉田县第二医院 肠镜检查知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我可能患有 ，根据你病情诊治的需要，你有必要进行肠镜 检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。2、原因不明的消化道 出血。3、钡剂灌肠或其它检查不能确定肠道病变性质者。4、已确诊的肠道病变如炎症 性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。5、有结肠癌家族史，需要进行肠 镜检查者。6、有其它系统疾病或临床其它发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。 肠镜检查的禁忌证： (一)相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有 出血倾向，血色素低于 50g/L 者。4、高度脊柱畸形患者。 (二)绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心 力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、 严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、巨大腹主动脉瘤、脑 梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。 肠镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检 查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列 并发症和风险，但不仅限于： (1)出血 (2)穿孔 (3)各种严重心律失常 (4)急性心肌梗死 (5)脑血管病 (6)虚脱、低血糖 (7)在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱 (8)原有肠梗阻加重 (9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患 者及家属特别注意的其它事项，如：

。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或 心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我同意在检

查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。 我理解我的检查需要多位医生共同进行。 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。

患者签名

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如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 与患者关系 签名日期 年 月 日