中国急性脑出血诊治指南2011

中国急性脑出血诊治指南2011宁夏医科大学总医院神经内科

脑出血急诊诊断及病因评估 包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期 诊断与治疗。 一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似 脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理， 并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患 者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出 血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查 ，区 别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据);建议对 疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专 科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级 证据)。

脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数 小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能 缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断 (Ⅰ级推荐，A级证据);尽早对脑出血患者进 行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统 检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级 证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都 是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)

脑出血急诊诊断及病因评估 三、急性期诊断与治疗推荐意见：CTA和增强 CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者 (Ⅱ级推荐，B级证据);如临床或影像学怀疑 存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA ,CTV,增强CT,增强MRI,MRA,MRV可有助于 进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据);所有脑出 血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐);建议用 Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程 度(Ⅲ级推荐，C级证据);建议参照上述诊断 流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。

脑出血急诊诊断及病因评估 出血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏 公式，根据CT影像估算出血量。方法如下： 出血量﹦0.5×最大面积长轴(cm) ×最大面 积短轴(cm) ×层面数

急性脑出血治疗推荐意见 颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一 个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如 抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据) ;可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据 );必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量 白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据),但不建议长期 使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危 象(Ⅰ级推荐，B级证据);对伴有意识水平下 降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级 证据);尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压， 仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的 颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。

急性脑出血治疗推荐意见 血压控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压 >180mmHg或舒张压>100mmHg应予

以降压，可静 脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔 5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证 据),目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C 级证据);将急性脑出血患者的收缩压从 150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安 全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。

急性脑出血治疗推荐意见 血糖推荐意见：应监测血糖，使血糖在正常范 围内(Ⅲ级推荐，C级证据)。 止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ (rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增 加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，因此 不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据 )。 神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安 全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实 (Ⅰ级推荐，C级证据)。

急性脑出血治疗推荐意见 痫性发作推荐意见：有临床发作的痫样发作需 要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据);如精神 状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑 电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据);精神状 态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫 痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据);不推荐预防性 抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据);卒中后2~3 个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗 进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。

急性脑出血治疗推荐意见 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫 痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深 静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体 筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓 的肢体行多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐， C级证据);鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可 能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ 级推荐，D级证据);可使用弹力袜及间断气压 法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级证据) ;对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血 停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素 或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的 风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。

急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使 用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血， 治疗用量(Ⅲ级推荐，C级证据);INR值升高的 口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用 ，接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值 ，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据);与 新鲜的冰冻血浆(FFP)比较，凝血酶原复合 物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可 以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据);

急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：尽管重 组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值 ，由于不能替代所有的凝

血因子恢复体内的凝 血功能，因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种 口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D 级证据);

急性脑出血治疗推荐意见 抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：是否恢 复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险 ，脑出血复发的风险以及患者的总体状态，如 缺血性卒中的风险小，而淀粉样脑血管病风险 高，或者神经系统功能差，抗血小板聚集药物 治疗可能使其获益更多，如血栓性疾病风险大 ，可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(Ⅱ 级推荐，B级证据);治疗溶栓相关脑出血的方 法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐，B级 证据)。

急性脑出血治疗推荐意见 外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者， 外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据) 。以下为一些特殊情况：1.小脑出血直径 ≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、 脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿 (Ⅱ级推荐，B级证据);不推荐单纯进行脑室 引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐 ，C级证据);2.脑叶血肿距离脑表面1cm内且 出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术 清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据);

急性脑出血治疗推荐意见 外科治疗推荐意见：用立体定向和/或内镜抽 吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药 物)的疗效待进一步证实(Ⅱ级推荐，B级证据) ;目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能 改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可 能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据) ;对于72小时内的中至较大量基底节脑出血可 以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证 据)。