静水泉轮沉没事故调查报告(9)

（一）1998年11月17日2000时，船长就发现船舶有左倾现象，也与其船员交换了意见，但主观认为是受风浪影响，未能认真分析。18日0200以后，左倾增大时，仍然认为是受风浪影响，未能认真去查找真正的原因，采取有效措施，延误了自救时机；

（二）机舱有关船员在处理紧急情况时，明显处于慌乱的状态，不能冷静地处理问题，例如，当发现主机滑油进水，关掉滑油分油机就是一种在紧急情况下船员处于慌乱状态时出现的误操作，而实际上，滑油有水是最需要分油机工作的时候。

（三）事故发生后，船员未能很好地按照综合应变部置表的要求进行抢救、自救，弃船时，也未能按规定携带重要文件资料离船。

（四）主要职务船员未能严格按规范要求进行记录，特别是未能将事故发生的过程、时间和采取的措施完整的记录下来。

一九九九年八月