二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录

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评审标准4.19.1.1 依据《医院感染管 理办法》建立医院 感染管理组织，负 责医院感染管理工 作。

评价要点【C】 1. 有医院感染管理部门 , 配备专兼职人员，负责医 院感染管理工作。 2. 有 医 院 感 染 管 理 组 织。至少每年召开两次工 作会议，有会议记录或会 议简报 3.科室有兼职的医院感染 管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度 与职责。 5. 医院感染管理纳入医院 总体工作规划和质量与安 全管理目标。并依据上级 部门与医院感染的有关要 求，制定工作实施计划并 落实。 6.相关人员知晓本部门、 本岗位职责并履行。 【B】符合“C” ,并 1.有对院科两级医院感染 管理组织工作及制度落实 情况的监督检查，定期召 开专题会议，对感染管理 现状进行分析，对存在问 题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现 的问题，及时整改，并调 整完善工作计划和内容。

自评结果

支持材料支持材料目录： 1.xxx 任职红头文件及 人事部的 2011 职称通知 2.2010、2012 院感委员 会， 2010 、 2011 、 2012 年院感管理委员会会议 记录 3. 医院感染管理兼职人 员名单 4. 医院感染管理制度、 医院感染管理委员会工 作制度，医院感染管理 职责等 5.2010 医院工作报告， 2011 医院工作要点 6.2011、2012 年工作计 划，2010、2011 工作总 结、 7、医院感染管理 5 年规 划 8、医院感染管理组织体 系 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手 册或反馈表、科室督查 原始记录 2、 2010.2011.2012 医院 感染委员会会议记录 3、医疗废物管理会议记 录 4、手术部位感染分析改 进会议记录 5、2011.2012 卫生监督 所、防疫站检查、行政 服务大厅、省卫生厅检 查整改材料 6 、每月对科室院感督 导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核 绩效

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6、院领导提问院感科科 长职责简报 7、提问各科室兼职人员 职责汇总。 【A】符合“B” ,并 1.院科两级医院感染组织 机构健全，人员配置满足 临床需求，由院长 / 或业 务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事 件。 4.19.1.2 有相应的规章制 度，将医院感染的 预防与控制贯彻于 所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不 断修订和完善医院感染的 预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活 动和工作流程而制定的具 体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员 熟知相关制度、工作流程 及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、 本岗位有关医院感染管理 相关制度及要求， 并执行。 【B】符合“C” ,并 1.职能(医务处、护理部 等)部门有计划和相关制 度对科室医院感染管理工 作进行

指导，保障医院感 染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理 组织对相关制度落实情况 有监督检查，对发现问题 及缺陷及时反馈，有持续 改进措施。 支持材料目录： 1 、医院感染管理质控 原始记录及 2011、2012 年《医疗质量管理通讯》 2 、科室医院感染管理 手册质量持续改进、督 导单部分 (科室提供) 3 、多重耐药菌督察记 录 4、 2011、2012 工作计 划、工作总结。 5、科室质量改进由科室 支持材料目录： 1、《医院感染制度、职 责、预防措施流程、应 急预案》部分，《医院 感染管理制度、法律法 规基本知识》 2、专、兼职人员熟知职 责 支持材料目录： 1、院感科工作人员基本 信息 2、 医院感染管理委 员会名单

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提供 6、院领导提问院感科科 长职责简报 7、提问各科室兼职人员 职责汇总 【A】符合“B” ,并 持续改进有成效，2 年内 无重大院内感染暴发责任 事件。 支持材料目录： 1、科室医院感染管理手 册及重点科室督查结果 反馈、分析、改进 2、手卫生、多重耐药菌 管理督查结果分析、改 进 3、供应室改建总结 支持材料目录： 1、材料目录： 1. 2011、2012 培训计划 2. 2011 、 2012 培训课 件、签名及考核原始试 卷 3、医院感染知识考核成 绩

4.19.2.1 有医院感染管理培 训计划、培训大纲 和培训教材，实施 全员培训。

【C】 1.有针对各级各类人员制 定的医院感染管理培训计 划、培训大纲和培训教 材。 2.有培训责任部门，根据 不同人员设计相关知识与 技能等培训内容，并有考 核。 3.相关人员掌握相关知识 与技能。 【B】符合“C” ,并 除达到“C”要求外，还应 1.落实培训计划，有完善 的培训、 考试及考核管理， 相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩 纳入个人绩效考核评价 中。 【A】符合“B” ,并 除达到“B”要求外 ， 还应 对培训效果进行追踪与成 效评价，培训后的医务人 员医院感染预防与控制知 识与技能达到岗位要求。

支持材料目录： 材料目录： 1 、 医院感染培训管理 考核标准 2. 院 感科 绩效考 核方 案

支持材料目录： 1 科室医院感染管理手 册及重点科室督查结果 反馈、分析、改进 2 落实 e 3 手卫生检查反馈与改 进 支持材料目录： 1. 院感科工作人员基本 信息表。

4.19.3.1 医院感染专职人员 和监测设施配备符

【C】 1.医院感染管理专职人员 和监测设施配备符合要

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合要求，开展目标 性监测、全院综合 性监测。

求。 2.有医院监测计划，有目 标性监测、全院综合性监 测，监测的目录 / 清单范 围符合《医院感染监测规 范》要求。 3.每年开展现患率调查， 调查方法规范。

4.科室能按照制度和流程 要求，监测《医院感染监 测规范》要求的全部项 目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院 感染监测项目及不同标本 类型。

2、医院感染监测规范 3 、检测设施与微生物 室共用 4 、 2011 、 2012 监测计 划及监测目录清单 5 、医院感染监测小组 职责、组织、成员 6 、 2011 、 2012 年现患 率调查方法及调查总结 7 、 2012 年细菌耐药监 测方法、分析、反馈 (每季) 8 、科室监测记录由科 室提供 9、手术部位、ICU 目标 监测方法 10 、室内质控由微生物 室提供

【B】符合“C” ,并 1.有医院感染监测记录与 分析报告，有失控原因、 处理方法及影响程度分 析，提出预防及改进措 施。 2.职能(医务处、护理部 等)部门对数据来源、数 据真实性和可靠性进行追 踪和分析、总结与反馈， 对存在的问题进行督促整 改。 【A】符合“B”,并 医院信息系统能够提供对 医院感染危险因素监测及 分析，其结果对医院感染

支持材料目录： 1、 2011、 2012 环境监测 反馈、病例监测反馈 (2011.2012 年 《医疗质 量管理通信》) 2、 2012 年 B 液透析液超 标分析、改进 3、 2011 年无菌物品监测 超标分析、改进 4、目标监测、现患率调 查总结、分析、改进 5、2011.7-2012.6ICU 目 标监测分析、措施改进 6、手术部位感染分析、 改进 支持材料目录： 1、院感软件正在调试阶 段

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预防及控制决策提供支持 作用，并取得效果。

4.19.3.2 有重点环节、 重点 人群与高危险因 素的监测。对下 呼吸道、手术部 位、导尿管相关 尿路、血管导管 相关血流、皮肤 软组等主要部位 感染有具体预防 控制措施并实 施。 (★重点)

【C】 1.有针对重点环节、重点 人群与高危险因素管理与 监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科 室与感染控制情况进行风 险评估，并制定针对性的 控制措施。 3.手术部位感染(%)按手 术风险分类，年手术量， 切口感染率数据来源追 踪。 4.重症医学科导管相关性 血源感染(CRBSI)千日感 染率；呼吸机相关肺炎 (VAP)千日感染率；尿路 感染 (UTI) 千日感染率 (工 作量，感染率，数据来源 追踪)。 5.有对下呼吸道、手术部 位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软 组织等主要部位感染的预 防控制的相关制度与措 施，并落实。 【B】符合“C” ,并 1.科室落实自查情况及存 在问题总结、分析、报告 机制，有改进措施。 2.职能(医务处、护理部 等)部门对科室监测情况 进行定期核查指导，对存 在的问题，及时反馈，并 提出整改建议。 【A】符合“B” ,并 1. 对 重 点 环 节 、 重 点 人 群、主要部位的

特殊感染 控制有效。 2.医院信息系统定期对重

支持材料目录： 材料目录： 1、 2011、 2012 年监测计 划及目录清单。 2、重点科室风险评估 3、《医院制度汇编》重 点部门感染防控措施 4、手术部位不同风险切 口感染率 (7-9 月份) 及 原始资料、手术病人切 口感染率( 2011 、 2012 年) 5、Ⅰ类切口感染率 (2011 年) 6、目标性监测 (手术切 口、 ICU 等) 汇总及原始 资料 7、 2011 年感染病例汇总 8、 2012 年每月感染病例 汇总

支持材料目录： 材料目录： 1、科室院感质量自查情 况及存在问题总结、分 析、报告等由科室提供 (科室医院感染管理手 册) 2、 2011、 2012 病例监测 反馈

支持材料目录： 材料目录： 1、ICU 目标性监测总结 2、 2012.9 血透 B 液检测 超标，原因分析、改进 措施及效果评价。 3、手术部位目标监测总

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点环节、重点人群与高危 险因素监测及分析，满足 临床工作需要，对医院决 策提供支持作用，并取得 效果。 4.19.3.3 有医院感染暴发 报告流程与处置预 案。 【C】 1. 有 医 院 感 染 暴 发 报 告 流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使 医务人员和医院感染的相 关管理人员及时获得医院 感染的信息。 3.有医院感染暴发的报告 和处置预案控制的有效措 施。 4.按要求上报医院感染暴 发事件。 5.相关人员对医院感染暴 发报告流程和处置预案知 晓率达到 100% 【B】符合“C” ,并 1. 根 据 医 院 感 染 暴 发 确 定、指挥系统、重点科 室、重点人员情况制定各 类演练的脚本，并进行演 练。 2.有医院感染暴发处置演 练效果评价报告，对存在 问题有改进措施，相关资 料可查询。 3.有医院感染暴发报告的 信息核查机制。 【A】符合“B” ,并 1. 对医院感染暴发事件

结

支持材料目录： 1 、医院感染暴发应急 预案报告、处置 2 、获得医院感染信息 渠道(《医院质量管理 通讯》、院内网) 3、医院感染应急预案演 练脚本 4、山东省医院感染暴发 报告处置流程 5、卫生部医院感染暴发 报告系统工作平台我院 用户名

支持材料目录： 材料目录： 1.2012 应急演练预案 2.2012 应急演练方案

支持材料目录： 1、 2012 医院感染应急演 练总结

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上报流程及处置预案及时 更新修订。 2.有对存在问题采所取的 改进措施和成效进行追 踪。 4.19.4.1 执行手卫生规范， 实施依从性监管。 (与 3.4.1-2 标准 要求相同) 【C】 1.定期开展手卫生知识与 技能的培训，并有记录。 2. 手 卫 生 设 施 种 类 、 数 量、安置的位置、手卫生 用品等符合《医务人员手 卫生规范》要求。 3.医务人员手卫生知识知 晓率 100%。

2、演练简报

支持材料目录： 1、医务人员手卫生规范 2、医务人员手卫生基本 原则 3、医务人员手卫生制度 3、医务人员洗手标准操 作规程及图示 4、医务人员卫生手消毒 标准操作规程 5、医务人员外科手消毒 标准操作规程及图示

6、 我院手卫生设施汇总7、改建手卫生设施的申 请 8、2012 年 8、9、10 月 全院工作人员手卫生知 识及“六部洗手法”培 训 支持材料目录： 1、 2012 手卫生知识检查 汇总 2、 2012 年手卫生依从性 调查原始材料 3、手卫生操作考核原始 试卷 4、手卫生质量评价实施 方案 支持材料目录： 1、 2012 手卫生依从性调 查结果逐渐提高，普通 科室>80%, 重点科室> 95%。 2、六部洗手法考核准确 率 100% 支持材料目录： 1、我院感染监测设备设 施 2、多重耐药菌感染管理

【B】符合“C” ,并 有院科两级对手卫生规范 执行情况的监督检查，有 整改措施。

【A】符合“B”,并 医务人员手卫生依从性不 断提高，洗手方法正确率 ≥95%。

4.19.5.1 有 多重耐 药菌医 院 感染控 制管理 规 范与程 序，实

【C】 1.针对多重耐药菌医院感 染的诊断、监测、预防和 控制等各个环节，结合实

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施监管与改进。

际工作，制订并落实多重 耐药菌感染管理的规章制 度和防控措施。 2.有对多重耐药菌控制落 实的有效措施，包括手卫 生措施、隔离措施、无菌 操作、保洁与环境消毒的 制度等。 3.根据细菌耐药性监测情 况，加强抗菌药物临床应 用管理，落实抗菌药物的 合理使用。 4.有落实耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌(MRSA)或耐 万古霉素肠球菌(VRE)的 控制措施。

及培训制度 3、多重耐药菌感染预防 控制措施 4、MRSA 预防控制措施 5、VRE 感染控制措施 6、铜绿假单胞菌感染控 制措施 7、接触、飞沫、空气隔 离措施 8、医务人员手卫生措施 9、多重耐药菌隔离措施 10、无菌技术操作原则 11 、多重耐药菌环境消 毒与保洁制度 12 、医院感染标准预防 制度 13、感染手术应急流程 14 多重耐药菌监测报告 处置流程 15 、细菌耐药监测预警 流程 16 、山东省医院感染暴 发处置流程 17 、常见多重耐药菌感 染患者隔离措施 支持材料目录： 1、多重耐药菌监测方案 2、 2012 多重耐药菌监测 3、多重耐药菌督察记录

【B】符合“C” ,并 1.有对多重耐药菌感染患 者或定植高危患者监测， 细菌耐药性监测报告及时 反馈到医务人员，并方便 查询。 2.有职能(医务处、护理 部等)部门对多重耐药菌 医院感染情况的监督检 查，根据监管情况采取相 应改进措施。 【A】符合“B” ,并 1.多重耐药菌医院感染控 制有效，抗菌药物使用合 理。

支持材料目录： 1、 2012

年细菌耐药性监 测分析 2、多重耐药菌管理、分 析、整改

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2.医院临床微生物实验室 能满足临床对多重耐药菌 检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性分析 的需求。 【C】 4.19.5.2 有 多部门 共同参 1.有临床科室、微生物实 与 的多重 耐药菌 验室或检验部门、医院感 管理合作机制。 染管理部门等在多重耐药 菌管理方面的协作机制， 并有具体落实方案。 2. 微生物室定期为临床 提供耐药菌的趋势与抗菌 药物敏感性报告。 【B】符合“C” ,并 1.有医院感染管理部门、 微生物实验室(检验部 门)、药剂科门、临床科 室对多种耐药菌管理定期 联席会制度，有牵头部 门，分工明确，职责清 楚。 2.各部门信息通报渠道畅 通，有对存在问题定期分 析、反馈，有持续改进措 施。 【A】符合“B” ,并 1.多部门合作机制有效， 医院信息系统能够支持相 关信息快捷获得。 2.至少每半年向全院公布 一次临床常见分离细菌菌 株及其药敏情况，包括全 院和重点部门多重耐药菌 的检出变化情况和感染趋 势等。 【C】 4.19.5.3 有预防多重耐药 对临床医务人员和微生物 支持材料目录： 1、 2012 细菌耐药性监测 分析 2、科室从《医疗质量管 理通讯》及院内网获得 细菌耐药监测信息 3、前 6 位细菌耐药趋势 图 支持材料目录： 1、多部门协作机制 2、多重耐药管理联席会 制度 3、多重耐药菌感染控制 联席会组织及职责 4、多重耐药菌目标监测 计划及实施方案 5、多重耐药菌隔离措施 6、多重耐药菌环境消毒 与保洁制度 7、 细菌耐药 性监测分析 支持材料目录： 1、多重耐药菌联席会会 议 2、多重耐药菌管理知识 督查 3、多重耐药菌感染管理 督导检查结果、分析、 改进

支持材料目录： 1、卫生部关于加强多重

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感染措施培训。

实验室或检验部门的人员 进行预防多重耐药菌感染 措施的培训制度、培训计 划及落实措施。

耐药菌医院感染控制工 作的通知 2、多重耐药菌感染防控 措施培训制度 3、 2012 培训计划及落实 措施 支持材料目录： 1、 2012 内网防控多重耐 药菌感染具体措施、超 级细菌培训 2、 2011 省立医院微生物 室金炎主任来我院授课 支持材料目录： 1、 2012 多重耐药菌监测 趋势总结 2、多重耐药菌感染追踪 检查结果、分析、整改 3、考核试卷及成绩 支持材料目录： 1、有抗菌素管理组织 2、 《医院感染制度汇编》 抗菌素管理相关制度 3、抗菌素临床应用专项 整治活动方案 4、多部门协作制度相关 制度 5、 2011 抗菌素培训课件

【B】符合“C” ,并 有相关人员多重耐药菌感 染危险因素、流行病学以 及预防与

控制措施等知识 培训，相关资料可查询。 【A】符合“B” ,并 除达到“B”要求外，还应 有对培训效果追踪总结， 多重耐药菌感染预防和控 制有效。

4.19.6.1 有抗菌药物合理 使用的管理组织， 有管理制度。

【C】 1.有抗菌药物合理使用管 理组织与制度。 2.有抗菌药物分级管理制 度及具体措施。 3.有职能(医务处、护理 部等)部门与相关部门共 同监管的协作机制，各部 门职责分工明确。 4.开展抗菌药物合理使用 相关知识培训和考核，有 记录。 5.相关人知晓抗菌药物分 级使用的原则并落实。 【B】符合“C” ,并 1.有各科室使用抗菌药物 的情况并定期公布、并有 促进抗菌药物合理使用考 核机制。 2.职能(医务处、护理部 等)部门对改进情况进行 监督检查，并落实，对科 室存在问题与缺陷改进措 施的落实情况进行督导。 【A】符合“B” ,并

支持材料目录： 1 、 2011 、 2012 《医疗 质量管理通讯》 2、 2012 抗菌药物病例检 测 3、 2011、 2012 抗菌素考 核试卷及成绩

支持材料目录：

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1.有信息化管理措施，提 高管理效率和成效。 2.抗菌药物合理使用管理 组织，对抗菌药物合理使 用有追踪与成效评价持续 改进，效果明显。 4.19.6.2 有细菌耐药监测 及预警机制，各重 点部门应了解其前 五位的医院感染病 原微生物名称及耐 药率。 【C】 1.有细菌耐药监测及预警 机制，并定期(至少每季 度)进行反馈。 2.各重点部门了解其前五 位的医院感染病原微生物 名称及耐药率。 3.有临床治疗性使用抗菌 药物的微生物送检率年度 统计分析。 4.有临床治疗性使用抗菌 药物种类与微生物检测种 类年度统计分析。

1、药事管理委员会会议 记录(由药剂科提供) 2、 《药讯》药品合理使 用中提供的信息支持

支持材料目录： 1、细菌耐药监测与抗菌 素临床应用管理的预警 机制及制度

2、细菌耐药监测预警流程 3、多重耐药菌监测、报 告、处置流程 4、多重耐药菌目标性监 测方案 5、抗菌素使用送检率 6、 2012 细菌耐药性监测 分析 7、多重耐药菌管理联席 会制度 支持材料目录： 1、2012 细菌耐药趋势 2 、细菌耐药监测和预 警、有干预措施

【B】符合“C” ,并 1.有上述细菌耐药监测变 化趋势图。 2.职能(医务处、护理部 等)部门、药事管理组织 联合对细菌耐药监测和预 警、有干预措施。 【A】符合“B” ,并 有多部门对细菌耐药情况 联合干预措施，并有成效 事实。 4.19.6.3 围术期抗菌药物的 预防性使用规范。 【C】 1.有围术期抗菌药物的预 防性使用规定并落实。 2.有Ⅰ类手术预防性抗菌 药物使用规范 (品种选择、 用药时机、术

后停药时间 等)明示。 3.相关手术人员均知晓并 执行。 4.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定

支持材料目录： 1、联席会会议记录、分 析、整改 2、无感染暴发发生 支持材料目录： 1、 《医院感染制度汇编》 抗菌素管理相关制度 2、有围术期抗菌药物的 预防性使用规定

3、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范(品种 选择、用药时机、术后 停药时间等)明示 4、住院病历记录的预防 性抗生素使用医嘱符合

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≥85%。

规定≥85%(医务科、药 剂科提供) 5、抗菌素培训及考核 支持材料目录： 1、科室质量控制改进， 由科室提供，医院感染 管理手册 2. 抗菌药物点评(药剂 科提供) 3、 2012 年各科室抗菌素 使用汇总

【B】符合“C” ,并 1.手术预防性抗菌药物选 用符合规范要求。(参照 第七章第三节) 2.科室要对落实情况存在 问题与缺陷改进措施。 3.职能(医务处、护理部 等)部门与药事管理组 织，对落实情况进行追踪 与评价，有整改措施。 4.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定 ≥90%。 【A】符合“B”,并 1.有多部门对围术期抗菌 药物预防性使用联合干预 措施 2.住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定 ≥95%。 4.19.7.1 根据国家法规，结 合医院的具体情 况，制定全院和不 同部门的消毒与隔 离制度。 【C】 1.有全院和重点部门的消 毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关 知识、消毒与隔离技术的 教育与培训，有培训考核 记录。 3.有保障重点部门落实消 毒与隔离制度(如重症医 学科、新生儿病房、产 房、手术室、导管室、内 镜室、感染性疾病科、口 腔科、消毒供应中心等) 落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的 防护用品。 5.相关人员知晓上述内容 并落实。 【B】符合“C” ,并 1.有多部门与科室协作管 理机制，对消毒与隔离工

达不到要求

支持材料目录： 1、《医院消毒隔离技术 规范》 2 、《医院感染制度汇 编》医院感染管理部分 3 、 2010 、 2011 、 2012 培训课件、签名 4、科室隔离用品汇总 5、 《聊城市第三人民医 院废弃药品包装处置管 理办法》

支持材料目录: 1、消毒隔离多部门协作 制度及消毒隔离工作多

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作存在问题与缺陷分析， 总结，提出改进措施。 2.职能(医务处、护理部 等)部门进行检查、分析、 反馈，对存在的问题，进 行及时整改。

部门协调机制 2、与护理部共同对消毒 隔离进行管理(见医疗 质量管理通讯) 3、 2012 药剂科、 护理部 共同下发的文件医疗管 理文件 4、各科室院感质控标准 支持材料目录： 1、 现场检查

【A

】符合“B” ,并 医院消毒与隔离工作制度 落实到位，所有医务人员 防护用品符合国家规定。 4.19.7.2 有满足消毒要求的 合格的设备、设施 与消毒剂。 【C】 1.有满足消毒要求的消毒 设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相 关产品符合国家的有关要 求，证件齐全，质量和来 源可追溯。 3.定期对有关设备设施进 行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、 有效性等进行监测。 【B】符合“C” ,并 职能(医务处、护理部等) 部门对医用耗材、消毒隔 离相关产品采购质量有监 管，对设备设施及消毒剂 检测结果进行定期分析， 有总结、反馈，及时整改。 【A】符合“B” ,并 职能(医务处、护理部等) 部门、药剂科联合对持续 改进的情况进行追踪与成 效评价，有记录。 4.19.7.3 医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌符 合规范与标准的要 求，有清洗消毒及 灭菌效果监测的原 始记录与报告。 【C】 1.有医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌技术操作规 范。 2.有消毒供应中心清洗消 毒及灭菌效果有监测的程 序与规范，判定标准。 3.消毒供应中心人员知晓 相关规范并执行

支持材料目录： 1、医用耗材、消毒隔离 产品证件由设备科提供 2、设备检测资料有设备 科提供 3、2012 环境监测表 4、含氯消毒剂、戊二醛 由使用科室提供 5、我院消毒消毒、设备 消毒剂汇总 支持材料目录： 1、 2011、 2012 招标记录 设备科提供 2、证件抽查记录

支持材料目录： 1、院感科抽查输液器、 透析器、明胶海绵证件 记录、分析、整改 支持材料目录 1、供应室清洗消毒及灭 菌技术规范 2、供应室消毒隔离制度 3、供应室清洗消毒灭菌 监测制度 4、供应室清洗消毒灭菌 监测程序与规范、判定 标准。

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6、 《医院感染制度汇编》 7、消毒供应中心清洗消 毒检测程序及判定标准 【B】符合“C” ,并 1.消毒供应中心清洗消毒 及灭菌效果监测落实到 位，并有原始记录与监测 报告。 2. 职能(医务处、护理部 等)部门对落实情况有监 管、评价，对存在问题与 缺陷有改进措施。 【A】符合“B” ,并 1.消毒供应中心物流管理 实行全程信息化管理。 2.消毒供应中心质量达到 相关规范，灭菌合格率 100%。 4.19.8.1 有医院感染监测指 标体系，按照《医 院感染监测规范》 (WS/T312-2009) 开展监测工作并记 录。 【C】 1.有医院感染监测指标体 系，按照《医院感染监测 规范》(WS/T312-2009) 开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈 渠道，保证信息质量，保 存原始记录文件。 支持材料目录： 1、清洗消毒监测原始记 录由供应室提供 2、 2011、 2012 质控督导 检查结果、分

析、整改 及原始记录 3、 2011、 2012 环境监测 表 4、供应室改建 支持材料目录： 1、信息系统不支持 2、 2012 灭菌物品检测反 馈，合格率 100%

支持材料目录 1、医院感染监测规范 2、按照《医院感染监测 规范》制订了我院医院 感染监测指标体系 3、按照《医院感染监测 规范》 开展了 ICU、 手术 部位、现患率调查、等 检测并有原始记录 4、按照《医院感染监测 规范》开展了环境微生 物学、无菌物品、使用 中的消毒剂等监测 5、监测信息有原始记录 6、已开展监测项目目录 7、环境监测化验单、目 标相监测原始资料 8、反馈渠道《医疗质量 管理通讯》及院内网 支持材料目录 1、 《医院质量管理通讯》 2、 2011 年医院感染变化 趋势及预警改进措施 3、每季度感染风险评估 4、每月环境微生物、无 菌物品等检测结果及汇

【B】符合“C” ,并 1.医院感染管理组织定期 (至少每季度)对监测信 息进行分析讨论，有会议 记录或简报 2.定期(至少每季度)发 布医院感染监测信息，对

医院感染准备材料

医院感染风险、医院感染 率及其变化趋势提出预警 和改进诊疗流程等建议记 录或简报。 【A】符合“B” ,并 医院感染监测指标真实、 准确、完整，能为医院感 染管理提供依据， 有持续 改进医院感染管理工作 的事实案例。

总 5、每月各科室医院感染 率 6、 2012 目标监测总结分 析 支持材料目录： 1、 2010、 2011 工作总结 2、医院感染病例上报及 时 3、穿工作服进会议室、 食堂者基本杜绝 4、消毒灭菌实现了我院 中心供应 支持材料目录 1 、每年现患率调查输 入全国现患率调查网2 、上报全国细菌耐药监 测网

4.19.8.2 按照卫生行政部门 的要求上报医院感 染监测信息。

【C】 按照卫生行政部门的要求 上报医院感染监测信息。

【B】符合“C” ,并 专人负责上报医院感染监 测信息，信息经过审核， 保障真实、准确。

支持材料目录 1、吴怀英上报现患率调 查信息 2、钱海英上报细菌耐药 监测数据 3.科室分工

【A】符合“B” ,并 1.将本单位的监测结果与 省市医院感染质量控制中 心发布本地区的医院感染 监测信息比较分析报告 2.有促进医院感染感染管 理水平提高的具体措施。

支持材料目录： 1、 2012 现患率监测总结 分析 2、 2012 细菌耐药监测总 结分析 3、有医院感染管理制度 (见医院管理制度医院 感染部分)、科室医院 感染管理手册(由科室 提供) 4、有医院感染管理质控 标准，院感科每月督导 检查、有记录、反馈、 有效果评价