上海市地方标准--老年照护等级评估要求(14)

上海市地方标准

《服务申请表资料》

一、个人资料 姓性

名 别

民

族

文

化

程

度

身份证号码 社

保

卡

号

□文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上

出籍

生年月 贯

曾从事职业 婚

姻

状

况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚

户籍所在地 居

住

地

址

邮

编

区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室

住宅电话

移

动

电

话

代理人姓名 代理人地址

邮

二、目前生活状况 经居住

济住房

状状性

编

与申请人关系

区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室

住宅电话

移

动

电

话

况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴

况 □与配偶或子女同住 □与亲戚朋友等同住 □独自居住 □入住养老机构 质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： □是 □否 料

如是，谁帮助照料：

□子女 □配偶 □亲友 □其它： 式

□家庭病房 □社区医院

□外出就诊 □习惯就诊的医院：

帮助照

就医方