刘度舟伤寒讲稿(10)

作者：刘度舟

方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。

仲景用四逆散（３１８条）少阴阳郁证

少阴病，四逆……阳郁体内，不能外达

或咳或悸－气郁之后，水湿痰饮及内气＋干姜温化水饮，五味子敛肺气。

小便不利－阳郁，气化不利。＋苓桂助心阳，抑水气。

腹中痛－寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。＋炮附子，温阳消阴。

泄利下重－寒饮下注。下重为气机不畅＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。后世应用：

作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。

提示：对地位高者（尊容人？），不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁，再治本。一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ黄芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ其中黄芩――心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。

第五讲伤寒论中泻下诸方的临床应用

三承气汤全身热盛之证

阳明腑实证－腹部实证表现

阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。

热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。

蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见。

白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤变化是热邪由弥散→内敛的过程。

小承气汤主在内实故热型不典型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。（提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热

阳明经别“上通于心”，故见神志异常；太阳经别“当心入散”，故见发狂。

心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。

迫津外越－多汗（外周血管扩张）

燥热迫津下泄－下利清水、色纯青人的体质不同，不可能并见。

迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张）

外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升？）

其小便清者，知不在里，仍在表也。（《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也．

三承气汤应用：

传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎．

内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），燥狂症、过敏性疾病．

急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）．