刘度舟伤寒讲稿(11)

作者：刘度舟

提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤．

４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主．

二大陷胸汤

组成：大黄、芒硝、甘遂－泄热逐水甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊（冲）．大黄煮10～15分钟－通便；泡－泄热．

适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出．

和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．（肝炎多见）

第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黄0.6g芒硝0.3g装3～4个胶囊，２次／天据大便情况，保持通畅．治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发作者－夏科氏？综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕）《伤寒论》有大黄的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。

三大陷胸丸的临床应用：

组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位。故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药）功效：泻下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。）仲景用大陷胸丸：

大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症。“项亦强，如柔痉状”－水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。

现代用大陷胸丸

急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见）

四茵陈蒿汤：

组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦。仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。

阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越，见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机

热>湿－阳证－归于阳明；热（微）<湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗．

黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说．

湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹．

郝万山谈茵陈蒿汤用法：１．腹泻者亦可用，三药必共用．２．重症一天服４次，一般２～３次．２．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手．谈变法：１．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿，保中焦（＋加甘