刘度舟伤寒讲稿(15)

作者：刘度舟

振，表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术）。②凡胸满，均不用芍。（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。

桂枝去芍药加附子汤．（２２）

若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．

许多版本作＂脉微恶寒＂解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成．

桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足，胸阳不振者），多用麻黄，细辛（可达３０ｇ）．

当归四逆汤（３５１）手足厥寒，脉细欲绝者，主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣，＋归养血，＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通，注意木通，防己，马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以鸡血藤（养血通络）．当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛．如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效．

其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下：

桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在＂冂＂部，＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意，＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的＂喘冒不得卧＂作②．桂枝四两（６０ｇ），甘草二两（３０ｇ）．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛，附子，麻黄．（参考北京阜外医院经验．）

桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆，错用），下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１１２）惊狂：因惊而似狂．卧起不安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药．区别：桂枝甘草汤－心脏病，心律失常突现，心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：

芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（２９）阴阳两虚表未解，先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛经），骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉＂软弱无力＂．＜朱氏集验方＞名＂去杖汤＂，治脚弱无力，行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛，一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子，伸筋草，苏梗．自服６０付，凡是关节疼痛无效，抽筋者有效．桂枝汤加减衍化思路及后世方例．

１．解肌和营卫：＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．桂枝加附子汤：固阳摄阴．后世如：＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出．＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣，防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．余根初＜伤寒论＞桂枝橘皮汤（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷．＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：