病例讨论示范-胆囊炎(答案)(3)

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

治疗过程：

第1日（05-10） 主 诉：因“反复发作性右上腹痛两年，再发三天”入院。

治疗经过：急诊手术，行腹腔镜胆囊切除术，备胆总管探查。术中探查：胆囊与周围无粘连，

查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊大小

15.0cm×4.0cm×3.0cm，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。术后诊断：慢性胆囊炎急

性发作，胆囊结石。患者术后出现低容量血症，及时采取扩容、氧气吸入、心电监

测、动态血压监测及血氧饱和度监测、禁食、补液、抗感染等措施。

第2日（05-11）

主 诉：未诉特殊不适，睡眠尚可，尿管在位畅，尿色清，尿量正常，肛门尚未排气。

体格检查：T37.5℃、P80次/分、BP123/79mmHg。神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿。

治疗经过：今日开始进食流质。停止氧气吸入、心电监测、动态血压监测及血氧饱和度监测。拔除尿管。

第3日（05-12）

主 诉：无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛胸闷，无腹痛腹胀，睡眠尚可，肛门已排气，小便自解。

体格检查：T36.6℃，神清，精神可，腹平软，无明显压痛及反跳痛，切口敷料干燥无渗出。今日换药，切口愈合良好，无红肿、渗液。

治疗经过：换药。

第4日（05-13）

主 诉：未诉明显不适，半流饮食良好，睡眠佳，大小便正常。

体格检查：T36.5℃，精神可，呼吸平稳，腹平软，无压痛，手术切口敷料干燥无渗出。 治疗经过：今日停用所有治疗药物，出院。出院带药：盐酸莫西沙星片 6片。

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

问题：

1. 患者的哪些症状及检查结果支持急性结石性胆囊炎的诊断？（10分）

① 主诉：患者于两年前开始无明显诱因出现右上腹痛，呈持续性胀痛，放射至右肩部

疼痛，伴恶心呕吐，当地医院查CT、B超提示胆石症，三天前再次出现进食后右

上腹胀痛，伴恶心呕吐等症状。

②

③

2. 若存在胆道感染，该患者常见的病原菌有哪些？（10分）

① 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。

② 胆道梗阻，其中以胆石、蛔虫造成的梗阻最常见。胆道梗阻后，可导致胆汁淤滞，胆汁

淤滞则为细菌感染提供了有利条件。另外，淤积于胆囊内的胆汁，因胆囊壁重吸收水分

而发生浓缩，对膜有刺激作用，可引起化学性炎症，也易继发细菌感染。

③ 胆道感染的常见致病菌致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧

菌。肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%~80%,然后依次

是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现葡萄球菌和链球

菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与

病情有关。厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染。在

发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或

胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。重症胆管炎患者,40%~50%可发生菌血症。在胆

源性菌血症中,大肠杆菌占一半以上,其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等,类杆菌占20%左右,梭状芽胞杆菌占6%。肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多,但

如临床上感染不易控制,且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌

的可能性。

查体：右上腹有明显压痛、反跳痛，Murphy征（+）。 辅助检查：查CT提示胆囊结石。C反应蛋白61.7mg/L。（正常参考值：<10 ㎎╱L ）

细菌的侵人途径有：①逆行感染，细菌由肠道逆行进入胆道或窜入的蛔虫带入胆道，为

主要侵入途径。②血行感染，身体其他部位存在感染灶，细菌随血流到达胆道，造成炎

症。

3、你认为该患者行腹腔镜胆囊切除术如何预防手术部位感染？（10分）

①普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。