病例讨论示范-胆囊炎(答案)(4)

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

①

② 一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药。甲状腺切除术、乳腺手术、腹外疝、血管内膜剥脱术、颅骨手术。 根据《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用抗菌药物管理实施细则》规定：经皮肤

内窥镜腹腔镜胆囊切除术预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。普外科Ⅰ

类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄

球菌），一般首选第一代头孢菌素（头孢唑啉1～2克或头孢拉定1～2克）作为预防

用药。腹腔镜胆囊切除术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性

肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素头孢呋辛1.5克静脉给药。对β-内酰胺类过敏者，

可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2

克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出

率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给

药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。普外科Ⅰ类(清洁)切口手

术预防用药不宜联合用药。给药时机：应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时

开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药

完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。溶媒：预

防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有

效浓度。预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4

小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫

升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性肿

瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用

糖皮质激素者等)、营养不良等；

3. 患者行腹腔镜胆囊切除术，预防用药持续时间有何要求？（10分）

预防时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。高危因素：如高龄、糖尿病、恶性瘤、肿免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受***者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。

4. 根据术中所见，该患者术后使用抗感染药物是否合理？为什么？（10分）

不合理：根据术中所见，胆囊与周围无粘连，查肝脏及胃十二指肠未见器质性病变。见胆囊及胆囊三角解剖尚清晰，胆囊体可及结石，胆总管无扩张。胆囊未见破损，胆囊壁无充血水肿及炎性增厚、坏死，有胆汁溢入腹腔等，并且经手术移除感染源。因此，术后可不必使用抗菌药物预防。

5. 简述该患者腹腔镜胆囊切除术后应遵循的补液原则？（10分）

①补液程序：先扩容，后调电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；

②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。

③补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗