病例讨论示范-胆囊炎(答案)(5)

介绍腹腔镜胆囊切除术预防用药的分析

的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。

2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。

4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

6. 若该患者不进行手术，可采用哪些非手术治疗方法？（10分）

经肝脏和肾脏双器官排泄的抗菌药物,如哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等,则往往能在胆汁中形成较高的药物浓度(前3种可达到血清浓度10倍以上),并且在肾脏功能发生损害时,可转由肝脏进行排泄。因此,这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件。大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于其血清浓度,不是治疗胆道感染的理想抗生素。

临床上最常选用第三代头孢菌素或广谱青霉素。在此基础上添加β内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,可以在一定程度上扩大抗菌谱(例如覆盖绿脓杆菌和厌氧菌),加大抗菌力度。对中、重度胆道感染,可以选用下列经验治疗方案(均经静脉给药):

案1(广谱青霉素):哌拉西林(2~4 g,1/8 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g,1/6 h);或替卡西林/克拉维酸(3.2 g,1/6 h);或氨苄西林/舒巴坦(3 g,1/6 h);或氨苄西林(2 g,1/6 h)加阿米卡星(0.6~0.8 g,1/24 h)加甲硝唑(1 g,1/12 h)。

方案2(第三代头孢菌素):头孢曲松(1~2 g,1/12~24h)加甲硝唑(1 g,1/12 h);或头孢哌酮(2 g,1/8 h )加甲硝唑(1g,1/12 h);或头孢哌酮/舒巴坦(2 g,1/8 h)加甲硝唑(1g,1/12 h)。

方案3:氨曲南(2g ,1/8 h)加克林霉素(0.4~0.6 g,1/8h)。此方案尤其适用于对青霉素过敏者。

临床疗效不好的原因和对策有:(1)药物未能有效覆盖病原菌(如绿脓杆菌、厌氧菌),应适当扩大抗菌谱;(2)抗菌力度不够,应加大剂量、增加用药次数或联合用药(与氨基糖苷类或喹诺酮类联