第二十九章 老年病人手术的麻醉

第二十九章

老年病人手术的麻醉(Anesthesia for senile patient )广州医学院第二临床学院麻醉学教研室 万丽 1041834 Tel:13710053761

目的与要求

掌握老年病人麻醉前准备与评估，麻醉 前用药 熟悉老年病人麻醉处理与选择，术后常 见并发症 了解老年生理与药理特点

WHO标准：45~59岁为中年，60~74岁为较老年，75~89岁为老年，90岁以上长寿老年 注意点：生理年龄≠实际年龄，器官的功能 衰退也不与年龄同步，并发疾病的因素对衰

老的影响超过增龄的因素

第一节老年生理及药理特点Characteristic of senile Physiology and pharmacology

一、生理特点1.循环系统

心肌收缩力下降，动作电位延迟，冠脉血流 储备减少，心室顺应性减低 纤维蛋白和纤维蛋白原含量增高、血液粘滞 性增加，有血栓形成倾向

红细胞变形能力低下，易于堵塞微循环，故 老年患者心脑血管意外可能性增加

2.呼吸系统

肺-胸顺应性显著↓,肺活量↓,气体交换受限残气量和功能残气量 ↑ ,残气量排出时间和通 气阻力↑,呼吸储备功能↓,最大通气量↓

对缺氧及高CO2的刺激不敏感各种因素可↑通气需要量，诱发呼吸功能不全

3.神经系统自主神经兴奋性下降, 对循环系统调节能力

降低, 应激适应能力下降,对麻药敏感性升高4.老年人身体成分改变

含水量减少、骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难、气管插管困难等

5.消化系统和肝脏

肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降，胆碱酯

酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长6.肾脏

老年肾功能明显下降，水电解质维持困难,血清肌酐及尿素氮增加，可使经肾排泄的药物 半衰期延长

7.内分泌系统易并存糖尿病,甲旁素分泌增加,骨质疏松发

病率增加,但老年人可耐受中等程度的应激8.基础代谢和体温 基础代谢率降低,体温调节能力下降,故术中 需注意保温

二、药理特点1.老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长； 2.老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加； 3.肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度； 4.肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长; 5.对兴奋性药物反应差,对抑制性药物敏感.

1.吸入麻醉药功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长 吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低，40岁以后 每10年减低4%,老年人的恩氟烷、异氟烷1MAC 值分别为1.2 %和0.8%。

2.静脉麻醉药及阿片类药

敏感性增加，麻醉剂量均应减少50%药效显著增强

消除半衰期延长，硫喷妥钠、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、芬太尼、哌替啶的消除半 衰期分别延长至13-15h、7-8h、4h、4.5h、 15h及7.5h

3.局部麻醉药

细胞通透性改变、脱水局部血流减少、组织疏松，药物易于扩散

硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散

4.肌肉松弛药

高龄对肌松药的影响取决于药代动力学阿曲库铵很少受高龄的影响

琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解,故所需剂量下降泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低40%

维库溴铵经肾排出仅20%,高龄可延长作用时间肌松拮抗剂量不宜减少，抗胆碱药改为格隆溴铵

总之，老年人对麻醉药的反应性增强、作 用时间延长。对老年人用药量应减少，减慢给 药速度，加强监测，密切观察病人用药后反应， 尽量避免药物过量引起的意外

第二节老年病人的麻醉特点Characteristic of Anesthesia for senile patient

一、麻醉前准备与评估 1.老年人麻醉风险因素老年人风险增大的原因，主要为年龄相关性 疾病，其次为增龄引起的功能减退 围术期风险关系最大的是缺血性心脏病、心 绞痛、心力衰竭、肾功能不全、糖尿病和痴呆 老年颅内、胸内、腹腔内手术风险高于四肢 手术，急诊手术风险高于择期手术

2.老年人麻醉前病情评估和准备(1)

①心血管系统的评估与准备冠心病:术中心肌缺血与心率过快、血压波动

及冠脉痉挛有关，药物治疗主要应用β受体阻断剂、硝酸盐和钙通道阻断剂，术前用药以消 除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，必要 时吸氧、硝酸甘油含服，术前使用的降压药、 抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用

2.老年人麻醉前病情评估和准备(2) 高血压：评估血压及控制程度，了解靶器官受 损程度。确保围术期血压平稳是提高手术安全 性、降低并发症和死亡的最重要措施。 术前舒张压达14.6kPa(110mmHg), 应延期手术 抗高血压治疗应持续至麻醉前, 停止降压药有 害无益

2.老年人麻醉前病情评估和准备(3) 心动过缓:若心率﹤60次/min,做阿托品试验 了解窦房结功能。注意病窦综合征，考虑起搏

器的安装对于心律失常病人进行动态心电图检查，明

确心律失常的性质、发作规律，及对血流动力学的影响，术前给予正规内科抗心律失常治疗

2.老年人麻醉前病情评估和准备(4)

②呼吸系统的评估与准备对下述情况给予肺功能和动脉血气测定:

①大量吸烟史；②咳嗽及呼吸困难；③70岁以上； ④有肺部疾患；⑤有术后并发症史；⑥肥胖；⑦胸 或腹腔内手术；⑧严重神经肌肉或胸壁疾患；

术前准备目的在于改善呼吸功能，提高代偿功能， 增加麻醉耐受性。准备重点：控制呼吸道感染、戒 烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼