版权作品登记表(著作权登记用)(2)

作品名称

作品类型

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□ 本人姓名

□ 别名

□ 不具名

完成日期

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首发日期和地点

名 称 曾发表于何种丛 书、选集、期刊 期 (卷、册)、页数

发表日期

演 绎 形 式 原作品名称 作品创作 完成形式 姓 名 (名称) 作 者 情 况

□ 改编

□ 翻译

□ 汇编

□ 整理

□ 注释

□ 其他

原登记号 □ □ 国籍及 地 址 单独创作 合作创作 出 日 生 期 死 日 □ □ 亡 期 委托创作 职务创作 证 号 件 码 邮政 联 系 人 编码 □ 其他

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话

姓名(名称) 著 作 权 人 情 况

国籍及地址

证件号

邮政编码

联 系 人

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