普外科电子病历模板

住 院 病 历

病 史

主 诉: 现病史:

腹胀一周、停止肛门排气、排便4天

患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体

不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。

既往史: 平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。

个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:

出生在 原籍 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 未婚，育一子三女。 患者为男性。

父母健在，否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：

体 格 检 查

生 命 征： 体温

36.4 ℃ 脉搏

66

次/分 呼吸

21

次/分 血压 154/99 mmHg

一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性

正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 头部：

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，