感-细菌性肝脓肿-高热黄疸低血压呼吸困难(2)

液呈血性脓液，培养示肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种生长，血培养三次均阴性，痰培养二次亦阴性。体温一度有所下降，今日最高又升至"$’#(，巩膜黄染加深，皮肤针尖样出血点，并出现烦躁、谵妄、进行性气促，口唇发绀，双侧瞳孔直径约#))，光反应迟钝，呼吸频率达"*次+分，双肺满布湿癈音、哮鸣音，心率%&$次+分，吸氧速度为&&,+)-.时，血气分析示：/01’"1，2345##’6&7238##’$))09:，235#!’#17238"1))09:，045&;%!’"))<=+,，>35#$’*1，血小板%#?%$6+,，出血时间#分钟，凝血时间*分钟，凝血酶原时间82@:超过%*秒，纤维蛋白原&’69+,，血浆鱼精蛋白副凝8&2:试验阴性，血糖%6’$))<=+,，酮体8A:，无血尿、黑便及呕血。

主治医师

根据上述监测资料，细菌性肝脓肿诊断明

确，目前患者高热不退，出现多脏器受损：!呼吸系统，成人呼吸窘迫综合征8BCD>:，患者呼吸频率超过"$次+分，双肺大量的湿癈音，伴哮鸣音，结合血气分析示明显低氧血症，故支持；"血液系统，DE4，根据患者血小板进行性下降，皮肤针刺点出血灶，凝血时间*分钟，凝血酶原时间大于%*秒，有DE4迹象；#中枢神经系统，存在眼球固定，对光反应迟钝，针刺点感觉消失，右查多克84F3GG<H7:征阳性，右巴宾斯基8I3J-.K7-:征阳性，结合体征，中枢病变定位于左半球及脑干，出血可能性大。但目前为全身情况所限，不能进一步检查；$心脏方面主要表现为窦性心动过速，肌钙蛋白弱阳性，考虑为中毒性心肌炎；%胰腺损害，结合病史考虑为继发性损害，因而请教授指示下一步应如何诊治。

教授

根据患者临床表现，实验室检查。患者由于严

重感染已进入多器官功能不全8L5D:阶段。

BCD>可以明确，支持点有：!病因；"呼吸困难；#低氧血症；$胸片示双肺对称弥漫性肺间质性改变；%排除了左侧心力衰竭引起的肺水肿。BCD>有原发和继发二种，此患者应为继发于肝脓肿。氧气的需要量此时应为正常时的%’M倍，>35#要求达$’6$以上，故应给予呼吸机正压治疗。气管插管目前有一定危险，因为患者存在出血倾向，可先给予呼吸机面罩正压呼吸，再逐渐过渡到气管插管呼吸机正压模式。

不能排除早期DE4：!患者有DE4的多种病因，肝脓肿、败血症及BCD>均可促进DE4的发生发展；"血压不稳定为DE4的重要临床症状；#有针尖样出血，但无内脏器官出血，即无微血栓性溶血性贫血表现的血红蛋白尿；$除基础疾病外，应有DE4的临床表现，如休克等微循环衰竭表现，全身广泛出血包括呼吸道、消化道、泌尿道出血，脑栓塞表现有神志改变，肺栓塞表现有呼吸窘迫，肾血管栓塞表现有血尿；%DE4的实验室证据，血小板进行性下降是首选指标。另外还有2@延长，纤维蛋白原、&2试验、DN#聚体等，根据上述M点，该患者DE4早期不能排除。

治疗：!积极抗感染，选择敏感抗生素，舒巴坦加头

孢哌酮，同时应给予抗真菌药，继续予I超引导下肝脓肿穿刺引流，减轻毒性症状；"加强支持治疗，维持内环境稳定；#新鲜冰冻血浆#O加少量血浆%O#次+日，单采每日给予血小板#O+G；$凝血酶原复合物"$$O静脉滴注#次+日；%复查DE4的全套监测；&低分子右旋糖酐M$$),加山莨菪碱%$)9静脉注射，多巴胺"$)9加多巴酚丁胺"$)9、酚妥拉明%$)9加硝酸甘油%$)9静脉滴注，注意微循环，可根据血压调整滴速。因为有效的血管支持将影响疾病的转归。

中枢神经系统病变，考虑：!缺氧性脑病，瞳孔缩小支持缺氧表现，且脱水治疗有好转；"脑卒中，出血或细菌栓塞，但根据患者无偏瘫体征，颅内大出血不考虑，点状出血不能除外，建议用甘油果糖#M$),#次+日脱水治疗。

该患者尚存在心脏、胰腺、肾脏等的继发性改变，应以对症治疗为主，同时要预防应激性溃疡，可用奥美拉唑，但不能过度抑制胃酸，以免肠道细菌移位。

L5D的病死率高达&$PQ*$P。与年龄和受累器官的多少有关，有文献报道：单一器官受累病死率在&$PQ"$P，#个器官以上受累病死率超过!$P，&个器官以上受累超过6$P。如果年龄超过!M岁，危险性相应增加#$P。如果病人是处在E4O中，病死率可降低。因此，我们要密切观察病人的生命体征及各项生化血气分析指标，便于及时调整用药。

!第"次查房#$月%日&

住院医师

患者经呼吸机正压支持呼吸，积极抗感

染，#次肝脓肿穿刺，包括脓腔内抗生素冲洗，改善微循环及小剂量胰岛素持续静脉滴注控制血糖，全身营养支持，患者目前一般情况可，生命体征稳定、神志清楚，血气分析恢复正常，血小板升至#6&?%$6+,，但体温稳定在&*(后不再下降，痰培养示铜绿假单胞菌生长，R线胸片示双肺炎症有所消退，未完全吸收。

主治医师

患者目前情况主要考虑为呼吸机相关性感

染引起，因此目前存在的问题为：!抗生素的调整；"是否撤呼吸机。请教授指示。

教授

患者目前全身情况稳定，呼吸机模式为同步间

歇指令通气8>ELS:，呼吸频率8TK-)U:!次+分。呼气环见患者自主呼吸容量小，表明呼吸肌乏力。胸片显示：双肺仍有感染，但较以前改善，且无纤维化形成，因而需继续抗感染，建议用阿米卡星$’"9+G，并可用阿米卡星$’%9加入生理氯化钠#$),于吸痰后留置在气管内，效果好，病人可望近期脱机。

%后记

该患者经上述积极抢救，顺利脱机8呼吸机:，体温降至正常，复查血气分析、肝功能、肾功能及血糖正常，I超显示肝脓肿吸收，胸片示两肺炎症吸收，于6月&$日好转出院，门诊随访。

8收稿日期：#$$#年!月&$日: