1例高龄心脏移植患者的术后监护

高龄心脏移植

中国实用护理杂志2005年1月18日第21卷第1期下半月版 ChinJPracNurs,January18th2005,Vol.21,No.1B

#47#

#个案护理#

1例高龄心脏移植患者的术后监护

翁卫群 刘瑞红

心脏移植是现代医学治疗终末期心脏病最有效的方法[1],年龄(>55岁)因素被认为是心脏移植的相对禁忌症,国内外对高龄患者心脏移植的报道也较少。我院于2004年3月20日为1例62岁患者成功地施行了心脏移植术,术后病人康复顺利,现报告如下。

病例介绍

患者,男,62岁。因反复全心衰8a入院,经彩超、心导管等检查,确诊为晚期扩张型心肌病、心功能IV级。入院后经积极治疗病情未见好转,故在全麻体外循环下行同种异体原位心脏移植术,术后一度出现中心静脉压(CVP)升高,经及时处理,血流动力学趋于稳定。术后第1天拔除气管插管,第5天拔除漂浮导管并下床活动。采用环孢素(CSA)、骁悉和强的松免疫抑制治疗,未发生感染和排异反应。目前一般状况良好,心功能Ñ~Ò级。

术后护理

1.循环系统监护。患者术后留置漂浮导管,严密监测心率(律)、CVP、肺动脉压、肺毛细血管嵌压及心排量。记录每小时尿量、心包及纵隔引流量、补液量等。术后10hCVP逐渐升高,最高达17mmHg,考虑患者长期全心衰,大量钠水潴留体内,术后因心功能改善所致,应用速尿、米力农、硝普钠、前列腺素E持续泵入,CVP逐渐降至正常范围,血流动力学平稳。移植后供心由于缺血和再灌注损伤,心功能常暂时受抑制,术后早期给予正性肌力药物,以增强心排量,如异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等持续泵入。第5天拔除漂浮导管,各泵入药物逐渐减量至停用。术后供心失去神经支配,在判断病情时要考虑到这一特殊情况。

2.呼吸系统监护。呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。患者回室后,立即将气管插管与呼吸机相接行机械通气,观察呼吸机运转情况及通气效果,加强呼吸道管理,定时监测动脉血气,根据血气结果调整通气模式和参数。术后18h,患者完全清醒,血气分析正常,停用呼吸机3h后拔除气管插管。由于患者有30a吸烟史且存在严重肺淤血,拔管后定时给予雾化吸入,翻身拍背,鼓励病人进行深呼吸和有效咳嗽,排痰效果较好,SPO2>95%。

3.排异反应的观察。急性排异反应多发生在术后1~20周内,主要症状有:乏力、食欲不振、心悸、发热等,体检可见心衰征象,化验示T细胞增加,心内膜心肌活检可以确诊。除了

:ICU

[4]

[3][2]

观察临床症状外,还进行心脏彩超、胸部摄片及心电图1次Pd,以全面了解心脏内部结构及功能。该患者采用了CSA、骁悉和强的松三联方案,定期测定CSA浓度,根据结果调整剂量,防止副作用发生。CSA主要经肝代谢,副作用有肾毒性、高血压和高血糖等,术后1周监测肝、肾功能1次Pd,血糖3次Pd,严密观察血压变化。患者出现肝功能异常,谷丙转氨酶为234UPL,总胆红素、直接胆红素均升高,经使用甘力欣、茵栀黄等护肝治疗后肝功能逐渐正常;血糖最高达13.6mmolPL,经使用达美康后,控制在7~8mmolPL;血压一度升高达178P101mmHg,经应用降压宁后,维持在120P70mmHg左右。

4.术后感染的预防。感染是常见的致命并发症,对排异的治疗,更加抑制患者免疫力,导致细菌性、病毒性和真菌性感染[5]。该患者年老体弱,发生感染机会更大。术前3天每天用0.5%过氧乙酸进行熏蒸监护室,空气培养结果示0cfuPm3;患者入室后,杀菌机持续空气消毒,每4h用3%双氧水进行物体及地面消毒;进行各项操作时执行无菌操作;口腔及会阴护理3次Pd;营养支持由营养科统一安排,保证营养;尽早拔除侵入性管道,术后第5天撤除所有留置管道并下床活动;常规使用抗生素、抗病毒和抗真菌药物;术后1周内监测血常规、尿常规、痰培养、血培养等1次Pd。各项培养均合格,患者未出现任何感染。

5.出院指导及健康宣教。通过宣教,患者及家属明白了严格按医嘱服药的重要性,了解了排异反应的常见症状和避免感染的防护措施。特别强调定期复查的必要性,由于长期使用免疫抑制剂后出现的高血压、高血脂及高血糖等会引起移植心脏冠脉粥样硬化,这是心脏移植患者长期存活的主要障碍[6],要求复查1次P月,并早期控制血糖、血脂,适度体育锻炼。

参 考 文 献

1 景华.实用外科重症监护与护理学.上海:第二军医大学出版社,

1998.495_496.

2 SabistonSpencer.胸心外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,

1997.1436_1444.

3 许业珍,江朝光.重症加强护理学.北京:军事医学科学出版社,

2001.422.

4 樊丽珠,柴琼霞.心脏移植术后的观察与护理.ModernPracticalMedicine,2002,14(3):156.

5 臧旺福,夏求明,陈子道,等.3例原位心脏移植的疗效分析.中华

器官移植杂志,1997,18:69.

6 杨淑玲,赵志荣,杨小燕.心脏移植的现状及护理新进展.国外医

学#护理学分册,2001,20(2):60.

(收稿日期:2004-07-15):)