进修申请表

卫 生 人 员 进 修 申 请 表

进修科目 姓 名

进修期限 选送单位 填表日期

信 阳 市 中 心 医 院

姓

名 文 化 程 度

性 别 是否党 团 员 职 称 联 系 电 话 起 止 年 月

年 龄 健 康 情 况

本 人 成 份 籍 贯 何时参 加工作

学 校

名 称

主 要 学 历

起 止

年 月

工作单位

职 称

工 作 简 历

本人 政治 表现 及专 业水 平 选送 单位 意见 (盖章) 接受 单位 意见 (盖章) 年 月 日 年 月 日

结 业 鉴 定出 病 假 天 数 事 假 天 数 勤 情 况 旷 工 天 数 实 际 勤 天 出 数 其 它

自 我

鉴 定

签字： 年 月 日

说 明：1、申请来院进修者必须持单位介绍信并提供以下证件的原件

及复印件：①本人身份证②执业医师证③毕业证④职称证，科教科进行资格审核后，方可来院进修学习。 2、凡是已婚妇女来院进修，须提供计划生育管理证明。

3、自我鉴定重点总结业务实践及理论学习收获。

联系电话：0376-6227351

地 址：信阳市四一路1号 门诊楼七楼 科教科