低钠血症的诊断与治疗

低钠血症的诊断与治疗

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医学继续教育

低钠血症的诊断与治疗

俞雨生

　　关键词　血钠离子　低钠血症　血浆渗透压

　　成分,直接关系到人赖,彼此影响。,必然会引起另一方的改变,影响机体的代谢。由于血浆钠离子是细胞外液(ECF)主要的离子成分,其浓度的变化直接影响着血浆渗透压的高低,因此,血钠离子的浓度实际上就是渗透浓度的反映。所以,当血钠离子浓度发生改变时,必然会导致机体代谢的异常,并引发一系列临床症状。所谓低钠血症指血清钠离子浓度小于136mmol/L,并引发一系列临床症状的一组疾病。尽管高钠血症多伴有机体血浆渗透压升高,但血浆钠离子浓度的高低并不能真实地反映钠离子在体内的含量及分布状况,也就是说,血浆钠离子浓度的变化并不是导致体内渗透压降低的唯一因素。因为除了血浆钠离子外,其它能够穿透细胞膜的溶质成分(如尿素、乙醇),只要数量蓄积到一定的浓度,也能够起到维持血浆渗透压的作用。所以,低钠血症时,血浆渗透压既可以正常,也可以增高。因此,根据体内钠离子缺乏的多少及水与钠离子潴留情况的不同,可以将低钠血症分为低渗性和非低渗性两大类型(图1)。

稀释性低钠血症是低渗性低钠血症中最为常见的一种形式。其主要病理生理机制是机体对水的摄入量大大超过其肾脏的排泄能力,从而使水分在体内蓄积,导致血浆渗透压下降,但此时钠离子的绝对含量并未减少,只是被水分所稀释浓度下降而已。其不良后果是常常导致发生脑水肿及其它危及生命的临床合并症。

非低渗性低钠血症泛指高渗性、等渗性及假性低钠血症三种类型。高渗性低钠血症是指细胞外液的溶质含量过多(如高血糖状态或使用高渗性甘露醇治疗时),致使血浆渗透压升高,使细胞内的水分向细胞外转移,最终导致细胞脱水(图1D)。在这种状态下,由于细胞外液中钠离子浓度并不增加,所以其基本病理生理变化为等渗性低钠血症。假性低钠血症则与前者不同,大多合并有其它疾病,如原发性或继发性高脂血症及副蛋白血症、乳糜性血清等。

且这类患者临床上并无异常失钠史,血钠离子浓度的下降系由于一些蛋白质成分在细胞外液中蓄积,导致血钠浓度相对降低所致,并非反映机体缺钠。如果去除血浆中的血脂,血钠离子水平仍在正常水平。

低钠血症在临床上极为普遍,是大多数医师经常面临的临床问题。而低钠血症的严重程度、对其处置是否得当以及对其合并症的预防是否及时等,将直接关系到患者的生死存亡。本文主要讨论低钠血症的治疗,尤其强调其正确诊断的思路。1　病　　因

1.1　低渗性(稀释性)低钠血症　系各种原因导致

肾脏吸收水、钠离子增加,而且水的重吸收超过钠离子的吸收量所致。此时体内水与钠离子的含量均有所增加,但其增加的比例明显不同,水分增加的程度远远超过钠离子。但无论何种状态下所导致的低钠血症,其特点就是水与电解质不成比例的变化,而这种变化又与细胞外液容量的高低无关,即低渗状态下的低钠血症既可以出现在细胞外液容量增多,也可以出现在细胞外液正常或降低三个不同条件下(图1)。产生这一现象的主要原因见表1。

　　南京军区南京总医院　解放军肾脏病研究所

　　(南京,210002)

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表1　低渗性低钠血症的主要原因　　　　

细胞外液容量下降

　肾脏钠离子丢失　　利尿剂

　　渗透性利尿剂(葡萄糖、尿素、甘露醇)　　肾上腺功能不全　　失盐性肾病

　　碳酸氢盐尿(肾小管性酸中毒,呕吐)　　酮尿　肾外钠离子丢失　　腹泻　　呕吐　　失血　　过多出汗

　　液体分布在第三间隙　　　肠梗阻　　　腹膜炎　　　胰腺炎　　　肌肉创伤　　　烧伤

中枢神经系统疾病　发作性精神病　肿瘤

　　药物　加压素　催产素　前列腺素抑制剂　尼古丁　酚噻嗪　三环类药物

　血清素再摄取抑制剂(serotoninreuptakeinhibitors)　麻醉药及衍生物　氯磺丙脲　安妥明　卡马西平　环磷酰胺　长春新碱肺部疾病　感染　急性呼衰　正压通气其它　手术后状态　疼痛

　人类免疫缺陷病毒感染钠离子摄入减少　

暴饮啤酒后　茶及烧烤食品

细胞外液容量增加

　充血性心衰　肝硬化　肾病综合征　肾衰　妊娠

细胞外液基本正常

　噻嗪类利尿剂　甲减

　肾上腺皮质功能不全

　抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)　肿瘤　　肺癌　　纵膈肿瘤　　胸腔肿瘤

　原发性多饮　婴儿用药被过分稀释

　意外溺水　多次自来水灌肠

1.1.1　高容量低渗性低钠血症　其基本的病理生

理变化是肾脏吸收过量的水、钠离子,而且吸收水超

过钠离子的重吸收量。这类患者常见的临床症状是

水肿和低钠血症。多见于慢性充血性心衰、肝功能衰竭和肾功能衰竭的患者。

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图1　各类低钠血症的基本特点

1.1.2　低容量低渗性低钠血症　主要是机体不成

比例地丧失水与钠离子,而且钠离子的丧失超过水的丢失所致。事实上,临床丢失含高钠离子体液的现象非常罕见。胃肠道丢失的消化液和尿液中的钠离子浓度 …… 此处隐藏：8678字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……