等级医院评审交流

等级医院评审交流

董旭南

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等级医院评审意义

我院等级医院评审历程 医疗质量与安全管理等级医院评审文件盒 等级医院评审方法 等级医院评审体会

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一、等级医院评审的意义

等级医院评审是医院根据医疗机构基本标准和 医院等级评审标准，开展自我评价, 持续改进 医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别 的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等 级的过程。

评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、 绩效，体现以病人为中心

评审新特点

引入现代医院管理理念和方法 ---“以人为本、以病人为中心”的服务理念

--- 持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展 评审方式巨大变化

追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系

等级医院评审的标准---PDCA

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的

科学程序。

P(Plan)——计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定 D(DO)——执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容

C(Check)——检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了,明确效果，找出问题； A(Action)——行动(或处理)。对总结检查的结果进行处理，成功的 经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训 也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中 去解决。

体现不同管理层次的目标

A 优秀 标准打分 表达的方式 有持续改进措 施落实Act ≥85百分位数 国际先进要求

B 良好 有监督、检查 结果Check ≥70百分位数 国内先进要求

C 合格

D 不合格

能有效执行Do 有制度、规章、 流程Plan ≥50百分位数 ≤50百分位数 国家规定、行 低于国家规定、 业标准 行业标准

起点

医疗全面质量管理活 动的全部过程，就是 质量计划的制订和组

织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循 环，不停顿地周而复 始地运转，不断向前 ，实现医疗质量的可

持续改进。

凡事都应有制度、流程、 培训、执行、检查、反

馈、整改、落实、成效

体现PDCA循环持续改进、螺旋上升

评审应用举例

P:制定实施计 划及实施细则

D:根据计划具 体执行 C:通过相关指 标检查实施结 果 A:分析原因， 及时改进优化

二、我院等级医院评审历程医生

科室

评审

医院

三个层面 ---如何做？

医院层面高度重视、全面动员 制定并下发《新医大一附院迎接医院等级评审工作实施方案》

召开“医院等级评审全院动员大会” 加强组织领导，成立以温浩院长为组长的迎评领导小组 成立了由专职人员组成的等级医院评审办公室

广泛宣传、培训到位

多途径营造浓厚氛围，如网站、《院刊》、院内宣传展板、电子屏、宣传横幅，激发迎评积极性 统一编印《医院等级评审应知应会手册》等，全员学习 并逐级考核 采取多种形式加大培训力度，“请进来、走出去”与内

部培训相结合，全面培训与专项培训相结合，分批、分级进行

明确责任、人人参与

将各项评价指标逐项分解，对院领导、处室及科室逐级明确责任，做到“每条指标有人抓，每项条 款有人管”。

完善制度、夯实基础

制度汇编 重新修订， 新的《制 度汇编》 分8个类目， 涵盖各类 制度320项

医疗制度集体谈话制度、 围手术期管理 制度、手术风 险评估制度、 手术安全核查 制度、医疗安 全(不良)事 件报告制度

立足本职、全面梳理、充分讨 论、制定和修订各类管理制度 200余项