医疗安全不良事件报告表(2)

医疗安全不良事件报告表

D不良事件等级*

□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件

E事件发生后及时处理分析

导致事件发生的可能原因

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）

F不良事件评价（医务处填写）

G持续改进措施（医务处或医疗质量管理委员会填写）

H 选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）

报告人：□医师□技师□护理人员□其它

当事人类别：□本院□进修人员□学生□不详

职称：□高级□中级□初级□士级

报告人签名：科室联系电话

1.不良事件定义：是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病

人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损

害。

5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微

后果而不需要任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

7.“*”为必填