市医疗保障局年度工作总结暨2023年重点工作计划

　　20xx年以来，在市委、市政府的坚强领导下，全市医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面准确贯彻新发展理念，围绕人人“病有所医、医有所保”的工作目标，持续健全“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续”的多层次医疗保障体系，为助推健康x建设、保障改善民生、助力脱贫攻坚与乡村振兴，加快建设“三市两地一枢纽”作出了医保贡献。现将有关情况报告如下：

　　一、20xx年主要工作成效

　　（一）强基固本开创新局面。全面实施全民参保计划，20xx年全市xxx.x万人参加基本医疗保险，覆盖率达xx.x%；严格基金收支管理，全年医保基金收入xx亿元（其中，争取国家、省级财政补助资金xx.x亿元），医保基金支付xx.xx亿元，累计结算门诊、住院等医疗费用xx.x万人次，职工、城乡居民住院费用政策范围内报销比例达到了xx%、xx%以上，参保群众就医负担日渐减轻；全力防范基金运行风险，追缴历史欠费xxxx万元，截至xx月底，全市医保基金滚存结余xx.x亿元，职工、城乡居民结余资金静态可支持xx个月、x.x个月，基金运行整体安全可持续。

　　（二）基金监管实现新突破。一是严密织牢监管体系。出台《x市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》，建立行刑、行纪无缝衔接执法体系，全市以法治为保障、信用管理为基础的监管制度体系和执法体系初步建成。二是严打欺诈骗保行为。全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，重点聚焦社会反响突出、违规问题高发、频发问题，市、县（区）一体推进医保领域突出问题系统治理、“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题专项整治、“小诊所、小药店”集中治理，全年共检查抽查定点医药机构xxxx家，发现涉嫌违规资金xxxx万元。三是逗硬处理违规行为。严格落实行刑、行纪衔接有关规定，扎实开展历史查处“清零行动”，全市共移交问题线索xx件，暂停医保协议x家，查处欺诈骗保行为x起，曝光典型案例xx起，追回违规资金xxxx万元，处违约金xxx万元，巩固了严打欺诈骗保高压震慑态势。

　　（三）深化改革取得新进展。一是纵深推进付费方式改革。出台《x市基本医疗保险住院费用按疾病诊断分组点数法付费办法（试行）》，将xx家公立医疗机构纳入DRG付费方式改革试点，聘请xxx名医疗专家协力参与改革，完成按病组诊断相关分组系统搭建改造，全市多元复合付费方式改革深入推进。二是全面落实药械集采政策。建立药品和医用耗材集中带量采购制度，相继推动x个批次xxx种药械落地降价，集采药品平均降价超过xx%，最高降幅超过xx%，部分万元以上耗材降至千元以下，xx万名患者减轻药费负担xxxx万元。三是调整完善医疗项目价格。充分发挥医疗服务项目价格杠杆作用，建立医疗服务价格项目分类评审制度，调整规范出台xxxx项医疗服务项目价格，探索实施了互联网复诊、远程会诊等“互联网+”医疗服务项目x个，群众多元化多层次医疗服务需求得到较好保障。

　　（四）保障民生彰显新作为。一是健全完善保障体系。修订职工、城乡居民基本医疗保险政策，建立城乡居民门诊统筹制度，健全城乡居民大病保险制度，出台《x市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，全市基本医保与配套政策有效衔接，全方位满足了群众多元化保障需求。二是推进区域协同发展。深入融入成渝经济圈建设，与x、xx四市、xx市签订医疗保障协作备忘录，组织召开20xx年xx经济区医疗保障协同发展暨公共服务管理工作会，深入推进区域医疗保障协同发展，全市近xxx余万人次享受到区域协同发展红利。三是稳步提升待遇水平。代缴xx.x万贫困人口医保费x.xx亿元，扩充xx个城乡居民门诊特殊疾病病种，对连续参保达到x年以上且未报销过住院医疗费用的参保人逐年提高报销比例，降低城乡居民大病保险赔付起付线，同比去年增加xxxx余名大病人员纳入保障范围，帮助xxxxx人次大病患者减轻医疗负担xxxx万余元。四是全力筑牢健康防线。设立医药价格监测点x个，监测医药机构药品价格xxx余次，督导整改问题xx个；拨付新冠肺炎疫苗接种专项资金x.x亿元，助力xxx.x万人次免费接种疫苗；支付医疗救助资金x.x亿元，精准救助特困人员等困难群体x.x万人次，进一步筑牢了医保兜底防线。

　　（五）服务质效再上新台阶。一是健全经办管理规程。出台《x市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》《关于调整单行支付和高值药品经办管理流程的通知》《关于规范基本医疗保障医用耗材管理有关问题的通知》等制度，全市医保经办实现无差别受理、同标准办理目标。二是拓展异地就医服务。指导xxx家定点医疗机构接入异地就医结算平台，推动xx家医疗机构开通门诊跨省异地即时结算。全市办理异地就医即时结算xx.x万人次，结算医疗费用x.x亿元，我市群众异地就医xx%以上实现即时结算。三是推行线上服务。将x医保信息系统接入国家医疗保障信息平台，嵌入xx余项服务全口径线上线下协同办理；推行医保服务“x政务通”“网上服务大厅”等线上办理，全市近xxx万群众运用医保电子凭证，医保“掌办”“网办”率超过xx%。四是优化办事流程。建立综合柜员制，推行“一窗受理、后台审核、综合出件”服务，群众办事实现全程“最多跑一次”。20xx年全市医保窗口累计办理费用报销等xx项业务xx.x万件，接待群众xx.x万人次，群众办件评价满意率达xxx%，在全市营商环境测评中取得“好”x次、“较好”x次。

　　（六）党的建设取得新成效。全面准确贯彻落实新时代党的建设总要求，从严加强党的思想政治建设和政风行风建设，开展党组中心组理论学习2次、专题学习党史x次、主题党日活动xx次，组织医保业务及政策培训xxx余人次，专题研究扶贫工作x次；纵深推进全面从严治党和反腐败工作，印发《20xx年度全面从严治党、党风廉政建设和反腐败工作要点》《20xx年履行全面从严治党责任清单》，整改巡察反馈问题xx个、审计反馈问题xx个；严格落实食品安全、生态环境、安全生产党政同责责任，高效完成年度各项任务；全力抓好信访维稳、安全保密、档案管理、统战、创文、依法治市、意识形态、政务公开、深化改革、城乡环境综合整治和建议、提案办理等工作，实现党建和医保业务双促进双提升，党员干部队伍为民、担当、清廉。

　　二、20xx年重点工作计划

　　20xx年，全市医保系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”目标，全面准确贯彻新发展理念，持续构建医疗保障发展新格局，加快建设“三市两地一枢纽”，全面提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　（一）持续完善政策体系。对标国家医疗保障待遇清单，建立应对重大疫情医疗保障机制，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，修订完善医保总控付费办法，探索建立并实施职工门诊统筹制度，支持发展多形式商业保险，促进我市医疗保障更加适度均衡、更加统一公平。

　　（二）深化重点领域改革。抓好《贯彻落实x省委 x省人民政府〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉责任清单》各项任务落地落实；加快推进集采药械扩围，健全医疗服务项目价格动态调整机制，调整一批医疗服务项目价格；深入推进DRG付费试点改革，将全市二级以上定点医疗机构纳入试点范围；统筹做好医保目录管理改革，积极支持县域医共体建设，切实发挥医保支付杠杆作用，进一步提高医保基金使用效益。

　　（三）强化医保基金监管。落实好《医疗保障基金使用监管管理条例》《x市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》各项任务指标，建立健全监管执法人员库和医保专家库，加速完善部门协同监管机制，加快建立医保基金综合监管制度，不断织密医保基金监管防线，提升规范执法水平。

　　（四）全面落实重大决策。积极融入成渝经济圈建设，加强与成渝、xx经济区和xx等地对接融合，抓好各项任务落地落实；全力做好疫情救治费用保障和疫苗接种费用保障，全力筑牢防疫屏障；落实好国家医疗保障待遇清单，及时将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围，助推x道地药材和中医药创新发展。

　　（五）全力办好民生实事。加快推进医保经办标准化、智能化建设，持续提升医保经办服务水平；全方位加强医保政策宣传，精准精细抓好医保统征扩面工作，确保参保率稳定在xx%以上；大力推行“互联网+政务服务”，持续扩展异地就医即时结算范围，探索部分业务跨省通办，推进xx项医保业务乡镇、村级直办，让人民群众享受更加便捷高效的医保服务。

　　（六）纵深推进党的建设。深入学习贯彻党的十九届六中全会、市第五次党代会精神，大力弘扬伟大建党精神，始终坚持把思想政治建设放在首位，建强基层战斗堡垒，用好育好干部，大力培树新风正气，坚定不移推进全面从严治党和反腐败工作，全面提升医疗保障现代治理能力，为加快建设“三市两地一枢纽”提供坚强保证。