2型糖尿病患者随访服务记录表1(2)

村级用

表 2 高血压患者随访服务记录表姓名： 姓名：xxx随访日期 随访方式 1 无症状 症 状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不 止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg) 体 征 体重(kg) 体质指数 心 其 率 他 20 /0 3/0 0 次/周 0 分钟/次 运 动 0 /0 0/0 3 次/周 20 分钟/次 0 /0 0 /0 5 次/周 30 分钟/次 / / 次/周 分钟/次 170/100 70/65 25.1 85/80 150/90 69/65 24.7 78/75 130/80 68/65 24.4 75/75 / / 其他： 其他： 其他：

其他： 2011 年 1 月 5 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 「1」 「2」/「8」/□/□/□/□/□/ 2011 年 1 月 18 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「1」 「8」/「」/□/□/□/□/□/

编号□□编号□□-□□□□□ □□2011 年 2 月 2 日 1 门诊 2 家庭 3 电话「11 「1」/□/□/□/□/□/ 年 月 日 1 门诊 2 家庭 3 电话 □/□/□/□/□/□/□

日吸烟量 (支) 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 (两)

摄盐情况 (克/天) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法 药物名称 2 1 规律 2 间断 3 不服药「2」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药「1」 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药 1 1无 2有 「1」 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □ 12/6 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 「2」 「2」 8/6 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 「1」 「1」 6/6 1 良好 2 一般 3 差「1」 1 良好 2 一般 3 差「1」 / 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 卡托普利片 每日 3 次 每次 25mg

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 卡托普利片 每日 3 次 每次 50 mg

1 控制满意 2 控制不满意 卡托普利片 每日 3 次 每次 50mg

1 控制满意 2 控制不满意

每日

次

每次 mg

用 药 情 况 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 用法 药物名称 3

硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次 10 mg

硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次 10 mg

硝苯地平缓释片 每日 2 次 每次 10mg 每日 次 每次 mg

每日

每次 mg

每日

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

每次 mg

每日

每次 mg

每日

次

每次 mg

每日

次

每次 mg

2011 年 1 月 18 日 xxx

2011 年 2 月 2 日 xxx

2011 年 5 月 2 日 xxx