难治性肺部感染的细菌学分析

难治性肺部感染的细菌学分析

中华医院感染学杂志2004年第14卷第2期 163

论　著

难治性肺部感染的细菌学分析

蔡　畅,胡苏萍,彭　燕

(武汉大学人民医院,湖北武汉430060)

摘要:目的　分析难治性细菌性肺部感染的病原菌和药敏试验。方法　对1999年10月～2002年6月间,难治性细菌性肺部感染患者,采用经纤维支气管镜单套管防污染毛刷(PSB),采集下呼吸道标本进行半定量培养和药敏试验。结果　共培养细菌86株,其中革兰阴性杆菌(GNB)66株(7617%),革兰阳性球菌(GPC)16株(1816%),主要是铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌和金黄色葡萄球菌,病原菌存在广泛耐药性。结论　引起难治性肺部感染的病原菌以耐药假单胞菌属和金黄色葡萄球菌为主,应重视病原学诊断。关键词:难治性肺部感染;病原菌;药敏试验

中图分类号:R563.1　　文献标识码:A　　文章编号:100524529(2004)0220163203

BacteriologicalAnalysisofIntractablePneumonia

CAIChang,HUSu2ping,PENGYan

(DepartmentofRespiratoryMedicine,People′sHospital,WuhanUniversity,

Wuhan430060,China)

Abstract:OBJECTIVEToanalyzethepathogensandthedrug2sensitivityresultsinintractablebacterialpneumonia.METHODSThespecimenscollectedwithprotectedspecimenbrush(PSB)frompatientswithintractablebacterialpneumoniabetweenOct1999andJun2002wereculturedandtested.RESULTSAtotalof86strainswerecultured,66(7617%)wereGram2negativebacilli(GNB)and16(1816%)wereGram2positivecocci(GPC),ThemainkindsofpathogenswerePseudomonasaeruginosa,P.putida,StenotrophomonasmaltophiliaandStaphylococcusaureus.Thedrug2sensitivitytestsshowedthatthesepathogensweremultiresistant.CONCLUSIONSThemajorsortsofpathogenscausedintractablebacterialpneumoniaweredrug2resistantPseudomonasspandS.aureus.Moreattentionshouldbepaidtopathogenicdiagnosis.

Keywords:Intractablebacterialpneumonia;Pathogen;Drug2sensitivitytest

　　难治性细菌性肺部感染(intractablebacterialpneumonia)是针对细菌性肺部感染虽采取了合适的抗生素药物治疗,经过一定治疗期后不能达到治疗效果而言1,是当今临床医学的一大难题。我们在难治性肺部感染病原菌的诊断研究中,采用经纤支镜加塞单套管防污染毛刷(PSB)方法采集下呼吸道标本半定量培养和药敏试验,为难治性肺部感染的防治提供了可靠的帮助。1　材料与方法

111　病例资料　选择我院1999年10月～2002年6月期间因难治性肺部感染作PSB半定量培养和药

敏试验的病例138例。住院病例110例,门诊病例28例。其中男性81例,女性57例,年龄15～81岁,平均(4812±415)岁,≥60岁56例,占4016%。

收稿日期:2003209213;　修回日期:2003211213

所有病例在PSB检查前均用过广谱抗生素,时间半

月～半年不等,其中2种抗生素交替或联用时间>2周者101例,占7312%。疾病分布:COPD并肺部感染37例,其中并呼吸衰竭9例;支气管扩张并感染30例,其中并咯血16例;肺结核并感染21例;重症肺炎10例;脓胸、肺脓肿8例;肺癌并感染6例;间质性肺病并感染6例;哮喘并感染3例;糖尿病并肺部感染6例;冠心病高血压并肺部感染6例;肝肾疾病并肺部感染5例。其中行气管切开机械通气12例。112　标本采集　采用日产OlympusBF220型纤维支气管镜及BC25C型单套管防污染毛刷单塞保护法刷取下呼吸道分泌物。术前常规准备,依据胸片或CT片,从病变的叶段支气管内刷取标本,在<15min接种培养,未做床边接种。113　菌株鉴定及药敏试验　采用VITEKAms2cc4(法国,梅里埃)系统及配套鉴定卡,进行菌株鉴定。

难治性肺部感染的细菌学分析

164 采用改良Kirby2Bauer纸片法对分离菌株进行药物敏感试验,结果判读根据NCCLS1997。药敏卡均为法国梅里埃公司提供。2　结　果

211　病原菌分布　从138位难治性肺部感染患者

下呼吸道中共分离出86株病原菌,其中GNB共66株,占7617%,铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌占前3位,分别为2313%、2211%、710%。其他GNB有肺炎克雷伯菌、戴氏西地西菌、

布氏柠檬酸杆菌、阴沟肠杆菌和鲍氏不动杆菌等。GPC共16株占1816%,主要为葡萄球菌属和链球

菌属两大类。真菌共4株,占417%,包括白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌,见表1。

表1　难治性肺部感染病原菌谱

　细　菌

株数

构成比(%)

铜绿假单胞菌202313恶臭假单胞菌192211其他假单胞菌6710嗜麦芽寡养单胞菌6710鲍氏不动杆菌2213肺炎克雷伯菌3315阴沟肠杆菌2213柠檬酸杆菌属3315流感嗜血菌2213戴氏西地西菌3315金黄色葡萄球菌7811凝固酶阴性葡萄球菌2213肺炎链球菌3315其他链球菌3315蒙氏肠球菌1112真菌

4

417

212　药敏试验结果　从难治性肺部感染患者下呼

吸道分离的病原菌对常用抗生素的药敏试验结果显示,铜绿假单胞菌及恶臭假单胞菌对常用抗生素的敏感性见表2。两者对磺胺、头孢噻肟、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林的耐药率均>50%,另外铜绿假单胞菌还对妥布霉素,头孢吡肟高度耐药,其耐药率分别为8117%、7213%。其他假单胞菌属的药敏结果与铜绿假单胞菌基本相似,但对头孢噻肟、氨曲南仍保持较低的敏感性。嗜麦芽寡养单胞菌对多种抗生素高度耐药,耐药率约70%～100%,对碳青酶烯类天然耐药。敏感率>50%的仅有磺胺、环丙沙星、替卡西林/克拉维酸等少数几种药物。其他革兰阴性杆菌对其较敏感的抗生素有头孢他啶、环丙沙星、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、哌拉西林、头孢吡肟、磺胺等,耐药性较假单胞菌属低。除万古霉素对

ChinJNosocomiolVol.14No.22004

GPC未发现耐药外,其他抗生素均有较高程度的耐

药性。耐甲氧西林葡萄球菌对常用抗生素的敏感

性,见表2。肺炎链球菌3株均对青霉素类药物敏感。其他链球菌对万古霉素、青霉素类、替考拉宁等较敏感。

表2　3种主要病原菌对常用抗生素的敏感率(%)

抗菌药物

铜绿假恶臭假耐甲氧西林单胞菌单胞菌葡萄球菌

阿米卡星92118411…环丙沙星

861793142918亚胺培南/西司他丁85108615…头孢他啶73137718…氨曲南54151516…头孢噻肟1818915…妥布霉素28138217…头孢吡肟271790131413万古霉素……10010克林霉素181317114115磺胺8147156714利福霉素

1017

819

3213

213　治疗与转归　全部病例均采用抗生素和支持

对症的综合治疗措施,抗生素根据下呼吸道分泌物培养和药敏结果选择。真菌感染者均同时应用氟康唑(大扶康)治疗。参照卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》,疗效按痊愈、显效、进步、无效4级评定,总有效率为痊愈加显效。结果:痊愈25例,显效41例,总有效率8416%。其中3例死亡,1例为COPD心肺功能衰竭,另2例为复数菌感染致感染性休克全身衰竭。3　讨　论

经纤支镜单套管加塞防污染毛刷取样诊断肺部感染病原菌具有准确可靠的优点,是检测肺部感染病原菌的有效方法,相对于痰培养和支气管肺泡灌洗技术有更高的敏度性和特异性2,3,为治疗难治性肺部感染提供了准确的依据。本研究提示,依据PSB培养和药敏分析报告指导临床用药,总有效率8416%,与国外前瞻性研究报告结果相似4。

造成难治性肺部感染的原因应从机体,病原菌和抗菌药物三者的相互关系加以分析:严重的基础疾病并发肺部感染和各种侵入性操作造成机体全身和局部免疫力低下;长期大剂量应用抗生素或滥用抗生素;耐药菌或复数菌感染。本组资料中,经PSB检查前交替或联合应用2种抗生素时间>2周者占7312%,合并的各种基础疾病以COPD并呼吸衰竭、支扩、肺结核并感染者最常见。病原菌主要包括铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌和

难治性肺部感染的细菌学分析

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金黄色葡萄球菌,共占6015%,与国内以流感嗜血菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌为主的文献报道有明显不同1,5,显示了地区差异性和病原菌随时间的变迁。其中复数菌感染者8例,均为假单胞菌属合并其他细菌。表明难治性肺部感染实际上是机体免疫力严重低下时发生的肺部细菌感染。难治性肺部感染的病原菌中,假单胞菌属占第1位,分离率为5213%,且耐药现象严重。针对假单胞菌属感染而广泛应用第三代头孢菌素所造成的选择压力是细菌耐药的主要原因之一,主要机制为产生质粒介导的超广谱β2内酰胺酶(ESBLs)和染色体介导的AmpC酶与主动泵出系统的协同作用,其中质粒的种间传播对多重耐药性有重要作用6。各种侵入性操作导致细菌移位移生,形成生物被膜(biofilm),不仅减低了抗生素的渗透性,还有利于细菌启动β2内酰胺酶的表达及诱发耐药突变。本次分离的16株GPC包括3类:葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属。9株葡萄球菌均为甲氧西林耐药株。引起甲氧西林耐药葡萄球菌感染的原因有:各种侵入性操作破坏了气道的自然屏障和气道分泌物的下漏,造成感染率升高;广谱抗生素过度使用的环境选择作用。主要机制为质粒介导的β2内酰胺酶和mecA基因编码特异蛋白PBP2a介导耐药6。肺炎球菌共3株,且均对青霉素敏感,表明本地区肺炎球菌的耐药现象低于欧美地区7,8。

难治性肺部感染在临床治疗上相当困难。我们

认为关键在于及时准确地获取致病菌,采取积极有效的抗菌治疗,重建免疫防御机制,防治并发症等综合治疗措施。文献指出,下呼吸道感染的病原菌有半数以上能产生β2内酰胺酶,且产酶菌株的耐药性明显高于非产酶株,故联合考虑药敏试验和β2内酰胺酶检测结果指导用药,可进一步提高治疗效果。另外,建立地区细菌耐药性监测系统,也是有效措施之一。参考文献:

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化验报告单简易消毒柜的制作与使用

岳邦振

(天水市第一人民医院,甘肃天水741000)

关键词:化验报告单;消毒柜;制作

中图分类号:R187+.4　　文献标识码:B　　文章编号:100524529(2004)0220165201　　医院感染工作越来越受到各级医疗单位的重视,各种管理制度不断完善,在规模较大和条件较好的医疗单位,对临床检验实行了申请单与报告单分开的办法,并对检验报告在发放前通过专用消毒设备进行有效的消毒,从而避免了医院感染。但在一些较小的医疗单位仍然存在申请和报告一单制,特别是被血液、尿液、痰液、粪便等有传染性标本污染的化验单,在化验、诊疗、划价、交费、记账等多个环节上很难避收稿日期:2003210208

免交叉感染,为了解决这一问题,我院自制简易消毒柜,现介绍如下以共同道借鉴。

消毒柜采用木制,规格为长×宽×高,分别为110cm×

35cm×50cm,上、下、左、右、后面为三合板,前面安装玻璃

门,柜内顶部和底部分别安装30W紫外线灯管各1支,配备电源开关,两灯管之间用细纲丝编织成粗网状。消毒时将化验单平铺在钢丝网上,避免重叠,关闭柜门,打开开关,让紫外线灯对化验单两面同时照射消毒,20min后关灯开门,取出报告单即可。此方法简单、易行、实用,耗时少、效果好。