许萍萍腹部胸部外伤护理查访2008年12月

外科疾病查房

二十七病区护理查房指导老师：缪爱梅 主讲人：许萍萍 湖州师范学院医学院

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二十七病区护理查房陈积欢，男，74岁，,于3天前在家中不慎摔倒， 当即感胸闷胸痛，腹胀腹痛，恶心未吐，并出现血尿， 在外院CT检查示：腹腔内出血，肾周血肿，予输血补 液治疗未见好转，为求进一步治疗转至我院，CT示双 侧胸腔积液，左下肋骨骨折，左肾挫裂伤伴包膜下血 肿，予左侧胸腔闭式引流，予抗炎、止血、补液及支 持对症治疗，拟“多发伤：胸腹部闭合性损伤”收住 我科，入科时神志清，精神软，持续3L/min鼻塞给氧 下呼吸稍促。左胸腔闭式引流管在位，畅，排出80ML 的血性液，腹胀明显，左侧腰部肾区稍膨窿，尿管在 位，畅，有肉眼血尿，吸烟20支/天，乙吸50余年， BP130/80mmhg,T37.4 ,R20次/分,实验室检 查:RBC3.6克

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11种戈登型态1、健康感知-----健康管理型态： 、健康感知 健康管理型态： 健康管理型态 患者吸烟50年 无饮酒史，无药物过敏史。 患者吸烟 年，无饮酒史，无药物过敏史。 即往体 患者的医从性状况良好。 键,患者的医从性状况良好。 患者的医从性状况良好 2、营养-----代谢型态 患者平时食欲良好，不偏食。 2、营养-----代谢型态：患者平时食欲良好，不偏食。 代谢型态： 3. 排泄形态：患者大小便正常，无排便困难。 排泄形态：患者大小便正常，无排便困难。 4、运动-----活动型态： 、运动 活动型态： 活动型态 发病前有适量运动，摔倒后疼痛，活动受限制， 发病前有适量运动，摔倒后疼痛，活动受限制， 术后卧床休息。 术后卧床休息。

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11种戈登型态8、角色-----关系型态： 、角色 关系型态： 关系型态 患者基本能接受病人角色，家庭、邻居、病友、 患者基本能接受病人角色，家庭、邻居、病友、医患 关系和睦、友好。 关系和睦、友好。 9、性-----生殖型态： 生殖型态： 、 生殖型态 23岁结婚，家庭和睦，患者已婚，有2子4女。 岁结婚， 岁结婚 家庭和睦，患者已婚， 子 女 10、应对 压力耐受型态： 、应对-----压力耐受型态： 压力耐受型态 平时遇到较大问题通常与家人商量决定。 平时遇到较大问题通常与家人商量决定。目前重大问 题是此次生病住院。 题是此次生病住院。 11、价值 信仰型态： 、价值------信仰型态： 信仰型态 患者无宗教信仰，认为健康最重要. 患者无宗教信仰，认为健康最重要.

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护理诊断P1体液不足 P2低效性呼吸型态 P3疼痛 P4腹胀 P5有引流异常的可能

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P6排尿异常 P7潜在并发症:出血 P8潜在并发症:感染 P9自理缺陷 P10知识缺乏

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P1体液不足【相关因素】与创伤、肾裂伤损伤大血 管引起大出血有关 【

护理目标】患者能维持充足的循环血 量

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护理措施1、密切观察生命体征 2、记24h出入量,观察排除液色,性状,量 3、卧床休息、血压平稳后取半卧位，以 流 4、心理护理,必要时给少量镇静剂 5、吸氧,3-5L/min 6 、测血生化,常规,术前四项 7、按医嘱输RBC2U,血浆200ML,RBC2U*3 8 、按医嘱给予乳酸林格,维C2.0,KCL15ML 效果评价： 效果评价：患者能维持充足的循环血量 利于引

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P2低效性呼吸型态【相关因素】肺部损伤有关 【护理目标】病人表示已改善呼吸效果, 减少呼吸作功,呼吸频率,深度在正常范围

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护理措施1、评估病人呼吸频率和深度 2 、去半卧位,使用缩唇呼吸和腹式呼吸, 提高通气量,降低CO2储留 3、教会病人使用放松技术,减轻焦虑 4、陪护一位

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P3疼痛【相关因素】胸壁伤口、引流管放置的 位置；肾周软组织损伤；肾包膜张力增 加；血液外渗刺激腹膜 【护理目标】病人疼痛得到缓解或消失

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护理措施1、休息：绝对卧床休息，保持环境安静2、给氧：3L/MIN鼻塞给氧 3、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采用 放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。

4、陪护一位 5、病人咳嗽时协助按压胸部，减少胸部张 力

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6、病人咳嗽时轻提引流管 7、严密观察肾区及胸腹部情况，诊断未明确 前禁用杜冷丁 8、保持引流通畅，及时向医生提供拔管指征

效果评价： 效果评价：病人疼痛得到缓解

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P4腹胀【相关因素】左肾伤挫裂；活动减少 【护理目标】患者腹胀减轻，腹部叩诊呈 鼓音

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护理措施1、禁食，胃肠减压 2、取半卧位休息 3、密切观察生命体征q1h 4、心理护理，鼓励床上运动 5、认真听取主诉，及时密切观察病情 6、予肛管排气，低压肥皂水灌肠 7、遵医嘱予洛赛克40mg、维佳能2.0qd,观 察药效与副作用 效果评价： 效果评价：患者腹胀减轻，腹部叩诊呈鼓音

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P5有引流异常的可能【相关因素】密闭式引流管脱出；引流 管口堵塞；引流管位置放置不当 【护理目标】保证胸腔引流的有效功能， 尿管通畅

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护理措施1、观察引流情况，每2H一次，将插管予皮肤 接触处做好标记，观察是否脱出 2、不定时挤压引流管 3、发现有引流液突然减少，要查找原因 4、仔细听双肺呼吸音，两侧进行对照 5、必要时拍胸片确定插管位置是否正确，有 无胸腔积液。

效果评价： 效果评价：12月29日胸腔引流已拔除， 尿管通畅

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P6排尿异常【相关因素】留置导尿,血尿,肾损伤 【护理目标】尿色清,小便自解

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护理措施1、卧床休息，协助完成各项日常活动，以减 轻不适 2、各项护理操作集中进行，以保证充足的休 息和睡眠。 3、嘱病人多饮水，勤排尿 4、向患者解释血尿

的原因，减轻焦虑的情绪 5、指导病人作好个人的全身及会阴部的清洁 卫生，避免劳累

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6、按医嘱给予抗生素，注意观察疗效 及副作用，并按时，按量，按疗效服药， 勿随意停药 7、按医嘱给予洛赛克40mg止血，观 察尿色，量，性状 8、指导病人正确留取尿标本，送检常规 及中段尿培养

效果评价： 效果评价：病人尿色好转

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P7潜在并发症:出血【相关因素】肾损伤继发感染 【护理目标】病人未发生出血；病人有 出血现象能及时发现并积极处理