病情观察及危重病人的抢救和护理

病情观察及危重病人的 抢救和护理

章节内容 第一节

病情观察 病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容

第二节

危重病人的抢救和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备 常用抢救技术 危重病人的护理

第一节 病情观察观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以 便 协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的 护理措施。 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去 观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症 状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确 地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确 的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的 实施和提高护理质量。

一、意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提

供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作 作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”:勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

二、病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考

间接观察法

三、病情观察的内容1 一般情况的观察

1、发育与体形 成人发育正常的判断指标一般为： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度， 两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。

常见的典型面容

常见的典型面容

急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸 急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺 炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等 病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休 克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心 脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫 乏力，见于各种类型血病人。

三、病情观察的内容1 一般情况的观察

4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有 无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀

;热性病皮肤发克病 人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面 水肿。

三、病情观察的内容1 一般情况的观察

8、呕吐物 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种 具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不 仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢 失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性 状、量、色、气味及伴随症状等。 呕吐物的观察 9、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次数

呕吐物的观察1(1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐(消化道疾病所致)—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml,如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。

呕吐物的观察2(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。

三、病情观察的内容2 生命体征的观察

生命体征是机体内在活 动的一种客观反映，是衡量 机体身心状况的可靠指标。 正常人的生命体征在一定范 围内相对稳定，当机体患病 时，生命体征会发生不同程 度的变化。

三、病情观察的内容3

意识状态的观察意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对 外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷– 浅昏迷 – 深昏迷

还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。

三、病情观察的内容4 瞳孔

1、瞳孔的大小与对称性 ：正常瞳孔呈圆形，两侧等大 等圆，位臵居中，边缘整齐，直径为2-5mm。 <2mm—瞳孔缩小 <1mm—针尖样瞳孔 >5mm—瞳孔散大 2、形状 3、对光反应

三、病情观察的内容5、6 心理状态 特殊检查或药物治疗的观察

1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，

察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。 2、一些治疗方法时病人的观察。 3、特殊药物治疗病人的观察 ：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应 。

第二节 危重病人的抢救和护理 抢救工作的组织管理与抢救设备 常用抢救技术 基础生命支持技术BLS

洗胃法 人工呼吸器的使用

危重病人的护理

一、抢救工作的组织管理 与抢救设备 抢救工作的组织管理

1.立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2.制定抢救方案 3.制定抢救护理计划 4.做好查对工作和抢救记录 5.安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论 6.抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 7.抢救用物使用后，要及时清理，归还原处和补充，并保 持整齐清洁 8.做好交接班工作保证抢救和护理措施的落实

一、抢救工作的组织管理 与抢救设备

抢救设备

1.抢救室 急诊室和病区均应设抢救室 2.抢救床 3.抢救车 (1)急救药品 (2)各种无菌急救包 ：气管插管包、气管切开包、静脉 切开包、开胸包、导尿包、各种穿刺包、吸痰包、缝 合包等 (3)其它用物 4 .急救器械 氧气筒及给氧装臵或中心供氧系统、加压给氧 设备、电动吸引器或中心负压吸引装臵、电除颤仪、心 脏起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、呼吸机、电动洗 胃机等

二、常用抢救技术1 基础生命支持BLS:又称为现场急救，是心

肺脑复苏(CPR)中的初始急救技术。 1、BLS内容 2、如何判断呼吸、心跳停止 3、BLS实施步骤 4、BLS有效指征 5、复苏过程中的并发症

A:airway 开放气道

BLS技术的内容

托颈压额法

仰头抬颏法

托颌法

B:breathing 人工呼吸 频率：成人14一16次/min;儿童18—20次/min;婴幼 儿30-40次/min

C:circulation 胸外心脏按压

按压频率：80~100次/min

人工呼吸与胸外心脏按压之比，一人操作时为 2:15,二人操作时为1:5

如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失

伤口不出血