术中心律失常的处理new

术中心律失常的处理

周燕艳

术中心律失常发生率: 全身麻醉 心胸、大血管手术 70% 100%

常见原因和诱因

术前并存疾病 心血管疾病 肺部疾病 内分泌疾病 神经

系统疾病 麻醉药 全麻药 局麻药 电解质异常 低钾 (<=3.1mmol/L,室早22%;高血压合并血 钾<=3.6mmol/L,心律失常30%) 高钾 (传导阻滞，室颤 ，停搏)低镁(以室性心律失常最常见)缺氧和二氧化碳潴留 体温降低 <34摄氏度 < 30摄氏度 麻醉操作和手术刺激 气管插管 眼心反射 胆心反射 再灌注心律失常

心律失常的分类

按照兴奋的来源：窦性 房性 室性 按照传导途径：窦房之间 房室交界 房室之

间 心室内

按照心率的快慢：缓慢性 快速性 按照QRS波宽度 窄波心律失常：窦速 窦缓 窦不齐 房早 房

扑 房速 房颤宽波心律失常：室性异位节律 室速 室颤

术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG

结论：阵发性室上性心动过速要点：快频，节律规则，窄QRS,波宽<0.12s P波与QRS之比常为1:1

结论：室早(三联律)要点：提早出现，宽大畸形，时限>0.12s,ST段与T波方向与QRS波主 波方向相反 QRS波群前后无相关P波 代偿间期多完全

结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS,波幅=>0.12s 房室分离 心室夺获波和心室融合波

结论：心房扑动要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在250-350次/min 心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则 一般为窄QRS

结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率 350-600次/min 窄QRS, 室律绝对不规则

结论：室颤要点：心率快速而紊乱 节律完全不规则 QRS波群已消失

结论 ：Ⅰ°房室传导阻滞要点： PR间期延长>0.2s 每个P波后面都有QRS波群 房室比为1:1

结论：二度房室传导阻滞(I型/文氏型)要点：PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波 RR间期逐渐缩短，直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期 心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和 心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者，而其PR间期往往正常 或接近正常

结论：二度房室传导阻滞(II型莫氏型)要点：下传心室的PR间期固定，可正常或延长 在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室

结论：三度房室传导阻滞(完全性)要点：P波与QRS波无关，各自有其规律性，即房室分离

处理原则

影响血流动力学者，心律失常频繁发作， 病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及 生命，严重的心动过速超过150次/分，必 须尽快处理。血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性 房颤，不需处理。 必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱 ，

去除诱发因素。

常见心律失常的特殊处理阵发性室上性心动过速的处理：1.纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范围内， 完善镇痛。 2.迷走神经刺激：颈动脉窦按摩，冰水洗脸。 3.抗心律失常药：循环稳定者首选腺苷6-12mgiv(最好 中心静脉),或艾司洛尔0.5-1mg/kg,50-200ug/ (kg.min)维持。 4.直流电转复：循环不稳定者，初始剂量50J,复律失 败可加至100-150J.

室性期前收缩的处理1.处理基础疾病：低钾 低氧血症。 2.偶发室性期前收缩：加强观察，暂不处理。 3.频发室早(每分钟多于6次)or多源性室早： 首选利多卡因，首剂1-2mg/kg iv, 2-4mg/(kg.min)维持静点。 4.利多卡因无效时，可采用胺碘酮150mg稀释于盐水 or葡萄糖中>10min推注，1mg/min静脉维持。

阵发性室性心动过速的处理1.去除诱因 2.直流电复律：循环不稳定者，初始剂量50J,复律 失败可加至100-150J. 3.无器质性疾病和循环稳定者胺碘酮 起始量150mg>10min静脉注射，维持量1mg/min。 艾司洛尔负荷量0.5-1mg/kg,维持量50-200ug/(kg.min)。 普罗帕酮 70mg/次稀释后3-5min静注。 索他洛尔 0.2-1.5mg/kg,注射时间10分钟以上。

房颤的处理1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。 2.长期的房颤治疗重点：控制心室率。 维拉帕米：5-10mg 2min以上静注。 胺碘酮，β -受体阻滞剂：用法同上。 3.急性房颤： 同步直流电转复：首次200J,无效360J电复律。 药物治疗：维拉帕米 胺碘酮 β -受体阻滞剂

室颤的处理1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws,最大 400Ws;胸内5-10Ws开始。 2.药物： 肾上腺素 0.5-1mg iv 利多卡因 1-2mg/kg iv