重庆医科大学外科学大题

------总论------

*体液和酸碱平衡失调*

*休克*

【监测】

1.一般监测

①精神状态②皮肤温度、色泽③血压④脉率⑤尿量

2.特殊监测

①CVP中心静脉压：反应全身血容量与右心功能之间的关系。正常5-10cmH2O,＜5血容量不足，＞15心功能不全

②PCWP肺毛细血管契压：反应肺静脉、左心房和左心室的功能状态。PAP肺动脉压正常10-22mmHG,PCWP正常6-15mmHg

③CO心排出量和CI心脏指数

④动脉血气分析：PaO2:75-100 PaCO2:36-44 PH:7.35-7.45

⑤动脉血乳酸盐测定

⑥胃肠黏膜内PH（pHi）

⑦DIC的检测

【冷休克（低动力）/暖休克（高）鉴别】

1.神智：躁动、淡漠或嗜睡/清醒

2.皮肤色泽：苍白、发绀或花斑样发绀/淡红或潮红

3.皮肤温度：湿冷或冷汗/比较干燥、温暖

4.毛细血管充盈时间：延长/1-2s

5.脉搏：细速/慢、搏动清楚

6.脉压：＜30mmHg/＞30

7.尿量h：＜25ml/＞30

*麻醉*

*心肺脑复苏*

*代谢及营养*

*感染*

*创伤*

*烧伤*

------各论------

*颈部疾病*

【单纯性甲状腺肿】

病因:1.甲状腺原料缺乏2.甲状腺素需要量增高3.甲状腺素合成和分泌的障碍.

治疗原则

1.生理性甲状腺肿，可不给于药物治疗

2.<20岁弥：小量甲状腺素或优甲乐

3.手术治疗

★指征（即甲状腺次全切适应症）

①因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者

②胸骨后甲状腺肿

③巨大甲状腺肿影响生活和工作者

④结节性甲状腺肿继发功能亢进者

⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者.

【甲亢】

1.定义：是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称

2.病因分类

①原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在20-40岁

②继发性甲亢:较少见，40岁以上，容易发生心肌损害

③高功能腺瘤:少见，病人无突眼

3.临床表现:a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重

减轻,c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.其中脉率增快及脉压增大最为

重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.

★4.手术治疗指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原发性甲亢③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者⑤妊娠早、中

期

5.手术禁忌症：①青少年病人 ② 症状较轻者 ③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

6.病人术前服用碘剂的作用：①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。

【甲状腺手术】

1.★术后并发症:

①术后呼吸困难和窒息:多发生在术后48小时内.②喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤可导致失

音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开

③喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳

④手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.

⑤甲状腺危象

2.术后呼吸困难和窒息

①原因：出血及血肿压迫气管,喉头水肿,气管塌陷、双侧喉返神经损伤

②预防：a.手术中确切止血，放置引流管引流 b.手术操作要轻柔，切忌粗暴，减少气管损伤 c.发现气管软化要行气管悬吊术或手术中行气管切开 d.手术中避免损伤双侧喉返神经

【甲状腺危象】

1.定义：高热(>39),脉快(>120)同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡

2.治疗:①肾上腺素能阻滞剂②碘剂③氢化可的松④镇静剂⑤降温⑥大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减

轻组织的缺氧 ⑦有心力衰竭者加用洋地黄制剂.

【甲状腺癌】

①乳头状癌②滤泡状鳞癌③髓样癌④未分化癌

*乳房疾病*

乳房淋巴液输出的途径：

1.大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结 ，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结

2.部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结

3.两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧

4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

▲乳腺癌的手术治疗方式：

1.乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除

2.乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结

3.乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌

4.全乳房切除术：必须切除整个乳腺

5.保留乳房的乳腺癌切除术：包括完整切除肿块及淋巴结清扫。适用于临床1.2期，且乳房有适当的体积，术后能保持外观者

*腹外疝*

▲【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则】

具备下列情况的可先进行复位手术:①嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌

紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。

嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏

死，需要手术。

★【腹股沟斜疝和直疝的鉴别】

1.发病年龄：儿童及青壮年/老年

2.突出途径：经腹股沟管突出，可进阴囊/由直疝三角突出，不进阴囊

3.疝块外型：椭圆或梨型，上部呈蒂状/半球行，基底较宽

4.回纳疝块后压住深环：疝块不再突出/疝块仍能突出

5.精索与疝囊的关系：后方/前外方

6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系:A的外侧/A的内侧

7.嵌顿机会:较多/极少

腹股沟斜疝的临床表现

1.腹股沟区的可复性包块，仰卧消失，站立时出现可回纳腹腔；

2.肿块质软，可突入阴囊，透光试验（—）

3.肿块回纳后，压迫深环体表部位，嘱患者站立或咳嗽，肿块不复出，解除压迫后，肿块复出

4.手指可探及浅环扩大，嘱患者咳嗽，指尖有膨胀性冲击感

5.如肿块出现不能回纳，称为嵌顿性疝

嵌顿性疝诊断要点

1.腹内压骤增

2.疝块突然增大，并伴有明显疼痛

3.平卧或用手推送不能使疝块回纳

4.肿块紧张发硬，且有明显触痛

5.可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现

传统疝修补

1.加强前壁：Ferguson法

2.加强后壁：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法

无张力疝修补术：在无张力情况下，利用人工高分子材料网片进行修补，具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。

①平片 ②疝环充填式 ③巨大补片加强内脏囊手术Stoppa

*腹部损伤*

★★【剖腹探查的指征】

1.腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

2.肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆

3.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者

4.膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音

5.腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等

6.消化道出血者

7.积极救治休克而情况不见好或继续恶化者

8.直肠指诊有明显触痛

诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术

1.穿刺部位：①脐和髂前上棘连线的中外三分之一处②经脐水平线与腋前线相交处

2.阳性标准（下列任何一项即可）：①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液②显

微镜下红细胞计数超过100x109，或白细胞数超过0.5x109／L③淀粉酶超过100 Somogyi单位④灌洗液中发现细菌

腹内脏器损伤的处理原则：

做好紧急手术准备，力争早期手术

1.首先处理对生命威胁最大的损伤。

2.心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环

3.迅速控制明显外出血

4.处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。

*急性化脓性腹膜炎*

▲腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张。

▲腹膜炎放置腹腔引流的指征：

①坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚

②预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏

③手术部位有较多渗液或渗血

④已形成的局限性脓肿。

急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：

1.原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。

2.适应症:a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。b.腹腔内原发病变严重。

c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。

继发性腹膜炎病因

①炎症和感染（肠道和其他脏器） ②消化道急性穿孔 ③绞窄性肠梗阻 ④血管闭塞性疾病 ⑤腹腔内出血 ⑥外伤 ⑦医源性

治疗方法

1.非手术治疗：对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重

心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。

①体位：一般取半卧位 ②禁食，胃肠减压 ③纠正电解质紊乱 ④抗生素 ⑤补充热量和营养支持 ⑥镇静、止痛、吸氧

2.手术治疗：

（手术适应证）

①经手术治疗6~8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者

②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口瘘所致的腹膜炎

③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者

④腹膜炎病因不明，且无局限趋势者

（手术治疗原则）：

①原发病的处理②彻底清洁腹腔 ③充分引流 ④术后：禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持等

辅助检查：淀粉酶、血象、X线、B超、腹穿、腹腔灌洗

【腹腔脓肿】

1.膈下脓肿

①概念：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及细末的间隙内者，通称膈下脓肿subphrenic abscess ②临床表现：

全身症状：发热，脉率增快舌苔厚腻，乏力厌食消瘦白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高

局部症状：持续钝痛呼吸加重，呃逆，胸膜、肺反应，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，肝浊音界扩大

③治疗

A.经皮穿刺置管引流术 B.切开引流术

2.盆腔脓肿

3.肠间脓肿

*胃十二指肠疾病*

【胃十二指肠溃疡】

1.发病机制：①幽门螺杆菌感染②胃酸分泌过多③非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害

2.临床表现：多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋东、冬春好发。

主要表现:①上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4h发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。②饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛

3.手术适应症:①十二指肠溃疡出现严重并发症②经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡③溃疡病程漫长者 ▲4.手术方式

一、胃大部切除术

1．原理：①切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少 ②切除胃窦部

减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌 ③切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。

2．切除范围：远端2/3-3/4胃组织,并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部

①毕Ⅰ式

优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,

缺点：但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发。因此,此法多适用

于胃溃疡

②毕Ⅱ式

③胃空肠Roux-en-Y吻合

二、穿孔缝合术

术后并发症：

1.早期并发症：①术后胃出血 ②胃排空障碍 ③胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘 ④十二指肠残端破裂⑤

术后梗阻

2.晚期并发症：①碱性返流性胃炎 ②倾倒综合征 ③溃疡复发 ④营养性并发症 ⑤残胃癌

▲胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点

1.病史：溃疡病史

2.好发部位：胃十二指肠壁近幽门处

3.临床表现：突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛；伴休克或恶心呕吐

4.体征：明显的腹膜刺激征

5.辅助检查：WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。 ▲胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征：

1．原则：补充血容量防治失血性休克，尽快查明出血部位并采取有效止血措施。

2．措施：①补充血容量 ②留置鼻胃管，用NS冲洗胃腔，清除血凝块 ③急诊胃镜检查明确出血灶，局部止血 ④应用止血制酸药物 ⑤急诊手术止血

3.手术指征：①出血速度快，自行止血机会较小 ②近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻 ③正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血的病人④胃溃疡患者近早期手术 ⑤胃镜检查发现动脉搏动

性出血或溃疡底部血管显露再出血危险性大者。

胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的诊断：

1.根据长期溃疡史，腹痛与反复发作的呕吐，呕吐多发生在下午或晚间，量大，含大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁

2.呕吐后自觉胃部饱胀改善，病人常自行诱发呕吐一缓解症状

3.常有少尿便秘、贫血等慢性消耗的表现

4.体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹隆起可见胃型，摇晃上腹可闻振水音。

【胃癌】

1.癌前病变：胃息肉,慢性萎缩性胃炎,胃溃疡,残胃癌,异型增生

2.早期胃癌：仅限于黏膜及黏膜下层者 ①小胃癌：癌灶直径6-10mm ②微小癌：癌灶直径小于5mm ③一

点癌 ④更小，只能在胃镜组织活检时发现

进展期胃癌的Boarmman分型

进展期为中晚期胃癌的统称

Ⅰ型（结节型）：为边界清楚突入胃腔的块状癌灶

Ⅱ型（溃疡局限型）：为边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶

Ⅲ型（溃疡浸润型）：为边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶

Ⅳ型（弥漫浸润型）：癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清。若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如

革囊状，称皮革胃

胃癌的扩散与转移

①直接浸润

②血行转移：肝，肺

③腹膜种植转移：卵巢Krukenberg瘤

④淋巴转移：最主要的方式，可由胸导管→左锁骨上，或者肝圆韧带→脐周

胃淋巴结分三站，共16组

胃癌根治术(D2)：包括周围正常组织的胃部分或全部切除、第二站淋巴结完全清除者。

扩大根治术：在根治术的基础上，附有周围脏器的切除、淋巴结的进一步清扫

治疗

A.手术治疗

1.根治性手术

2.姑息性手术

B.化疗

C.其他

胃癌的根治程度分级

A级：D＞N，切缘1cm无癌细胞浸润，根治效果最好

B级：D=N或切缘1cm内有癌细胞累及。根治效果次之

C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余。非根治手术

*小肠疾病*

【肠梗阻】

病因分类：

1.机械性：各种原因引起的肠腔狭窄①.肠腔堵塞 ②.肠管受压③.肠壁病变

2.动力性：无器质性肠腔狭窄，如急性弥漫性腹膜炎 机制：神经反射或毒素刺激→肠壁功能紊乱→肠蠕动功能丧失或肠管痉挛→肠梗阻（麻痹性或者痉挛性）

3.血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成→血运障碍→肠麻痹

4.假性肠梗阻

临床表现

症状:痛吐胀闭

体征：唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细速等。腹部体检:①视诊:可见腹胀,肠型和蠕动波 ②触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征 ③叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性 ④听诊:机械

性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.

诊断：是否肠梗阻→是机械性还是动力性→单纯性还是绞窄性→高位性还是低位性→完全性还是不完全性→什么原因引起的梗阻

★绞窄性肠梗阻

临床表现：

①腹痛发作急骤持续性痛

②早期出现休克

③明显腹膜刺激征

④腹胀不对称

⑤呕吐物肛门排出血性腹穿血性液

⑥积极非手术治疗无改善

⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢

治疗原则：是矫正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。（1）基础疗法：a.胃肠减压 b.矫正水电解

质紊乱和酸碱失常 c.防治感染和中毒（2）解除梗阻（手术治疗和非手术治疗）

*阑尾疾病*

【急性阑尾炎】

·病因：阑尾管腔阻塞，细菌入侵，其他：阑尾先天畸形

·病理分型：

①急性单纯性阑尾炎：属轻型或病变早期，病变只限于粘膜和粘膜下层，阑尾轻度肿胀， 有中性粒细胞浸润，临床症状和体征较轻

②急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜充血，表面有脓性渗出物，病变深达肌层和浆膜的阑尾全层，腔内可积脓，临床症状和体征典型，可形成局限性腹膜炎

③坏疽性及穿孔性阑尾炎：属重型，阑尾管壁坏死，呈暗紫或发黑，腔内积脓，压力高，可发生血运障碍，最后导致穿孔，感染扩散可引起弥漫性腹膜炎

④阑尾炎周围脓肿：大网膜将坏疽或穿孔的阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块，属炎症局限化的结果。

对一个右下腹痛的病人，如何考虑阑性炎的诊断？

1.病史：①多有转移性右下腹痛的特点；

2.临床表现：②症状以腹痛为主，多为持续性，疼痛程度与临床病理类型有关；③多伴有恶心，呕吐（反射性），腹泻等胃肠道症状，严重的可出现发热，寒战等感染中毒症状。④体征上以麦氏点周围固定压痛为最常见的重要体征，伴有腹膜刺激征提示发展至化脓性阶段，其余叩诊，结肠充气征，腰大肌征，闭孔肌征亦为辅助手段

3.辅助检查：⑤实验室检查：白细胞升高（10-20）×109/L，中性粒比例

·诊断：转移性右下腹痛，右下腹麦氏点固定压痛。

·鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔②右侧输尿管结石③妇产科急腹症④急性肠系膜淋巴结炎⑤其它

·临床表现：

症状：①腹痛，典型的转移性右下腹痛 ②胃肠道症状 ③全身症状，早期乏力 体征：①右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点 ②腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失③右下腹包块 ④肠充气试验阳性 ⑤腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位 ⑥闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌 ⑦肛门直肠指检

·并发症

A.急性阑尾炎

①腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流

②内外瘘形成

③门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。

B.术后

①出血 ②切口感染 ③粘连性肠梗阻 ④阑尾残株炎 ⑤粪瘘

*结、直肠与肛管疾病*

【结肠癌】

1.病理与分型:

根据肿瘤的大体形态可分为：肿块型，浸润型，溃疡行型

组织学分类：腺癌，黏液癌，未分化癌

2.治疗

结肠癌根治性手术（右半、左半、横）

【直肠癌】

▲常用术式及其适应症

① Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌（经腹会阴联合直肠癌切除术）

② Dixon手术适用于距齿状线5cm以上的直肠癌（直肠低位前切除术）

③ Hartmann手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻，不能行上述两种手术。（经直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术）

【痔的临床表现】

①便血：无痛性间歇性便后出鲜血

②痔块脱落：第二、三、四期内痔或混合痔（内痔与外痔通过直肠上下静脉的交通支相通）可出现 ③疼痛：单纯内痔无疼痛，当合并有血栓形成，嵌顿，感染等情况时，才出现疼痛

④肛周瘙痒

【内痔分期】:分四期

第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外

第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳

第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳

第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出

右半及左半结肠癌的临床表现、病理及伴梗阻时处理有何不同？

1.右半以肿块型为主，以全身症状、贫血、腹部肿块为主。左半以浸润型为主，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血(大便习惯或性状改变)为主

2.梗阻时：右半结肠癌一般作右半结肠切除一期回结肠吻合术；左半结肠癌一般作梗阻部位的近侧作结肠造口，在肠道充分准备的情况下，再二期手术行根治性切除

*肝疾病*

Couinaud分段：以肝静脉及门静脉在肝内分布将肝分为八段

Glisson系统：门静脉、肝动脉和肝胆管分布大体一致共同包绕在Glisson纤维鞘内

【细菌性肝脓肿】

1.感染途径：①胆道，最主要②肝动脉③门静脉④其它如肝临近感染病灶循淋巴系统侵入。

2.临床表现：主要症状是寒战高热肝区疼痛肝肿大；伴恶心呕吐食欲减退周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性

2.治疗：

需早期诊断，积极治疗。

①全身支持疗法

②抗生素治疗

③经皮肝穿刺脓肿置管引流

④切开引流

⑤中医中药

【原发性肝癌】

分型：

按大体病理形态：结节型、巨块型、弥漫型

按病理组织：肝细胞、肝管细胞、混合

1.诊断：

a.肝炎肝硬化病史

b.典型症状：肝区疼痛，进行性肝肿大

c.辅助检查：AFP（400ug/L）；影象学(B超、CT、MRI、肝动脉造影)；肝穿刺针吸细胞学检查等。

2.治疗方式:

①手术切除

②肿瘤消除

③放射治疗

④TACE

⑤全身药物治疗

▲3.并发症：肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血，及继发感染

肝癌手术适应证：

1.病人一般情况

①较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变

②肝功能正常，或仅有轻度损害，（一级或二级）经短期护肝治疗后，肝功能恢复到一级

③无广泛肝外转移性肿瘤

2.根治性肝切除:

①单发的微小肝癌 ②单发的小肝癌 ③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周围界限清楚 ④多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个且局限在肝的一段或一叶内

3.姑息性切除:①3-5个多发性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内 ②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚 ③位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大

肝移植米兰标准：1个肿瘤＜5cm；2个或3个肿瘤，直径均＜3cm，无血管侵犯或肝外转移

*门静脉高压症*

1.▲【侧支循环/四个交通支】 ①胃底、食管下段交通支

②直肠下端、肛管交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支

2.定义：门脉压力＞30cmH2O

3.主要病理改变：①脾、脾功能亢进②交通支扩张③腹水

4.临床表现：主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水和非特异性全身症状，曲张的食管和胃底静脉一旦破裂立刻发生大出血呕吐鲜红色血液肝功能损害引起凝血功能障碍脾功能亢进引起血小板减少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。

【合并食管胃底静脉曲张破裂出血】

1.治疗原则：为了提高治疗效果应根据病人的具体情况采用药物内镜，介入放射学和外科手术的中和治疗

疗法。①其中手术治疗应强调有效性合理性安全性，并应正确掌握手术适应症和手术时机 ②对于有黄疸大量腹水肝功能严重手损的病人发生大出血，对这类病人采用非手术治疗重点输血注射垂体加压素应用三腔压迫止血 ③对于没有黄疸和明显腹水的发生大出血采用短时间准备后手术

2.手术治疗方式及其优缺点

①门体分流:a.非选择性，止血效果好，但肝性脑病发生率高，日后肝移植困难。b.选择性，优点是肝性脑病发生率低 ②断流术：优点急诊出血首选，对肝功能影响小，缺点易复发

3.非手术治疗:药物止血、内镜治疗、三腔管压迫止血、TIPS

*胆道疾病*

肝内、外胆管结石的手术治疗原则

答:取尽结石，解除狭窄，去除病灶，通畅引流。

【胆囊结石】

1.临床表现：胆绞痛是典型表现，Mrizzi综合征，胆囊积液，上腹隐痛，其他

2.并发症： ①继发胆总管结石②胆原性胰腺炎③胆石性肠梗阻 ④胆囊癌变

3.术式选择：①胆囊开腹切除 ②胆囊造瘘 ③LC

★【急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC】

1.临床表现：Reynold五联征=Charcot三联征+休克+神经中枢受抑制

①病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史本病

②除有一般胆道感染的CHARCOT三联症外还可以出现休克，神经中枢系统受抑制表现

③起病初期出现畏寒发热严重时明显寒战,体温持续升高

④疼痛因梗阻部位而异肝外梗者明显肝内梗着轻大多数出现黄疸，神经系统症状表现为神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克时可出现躁动，谵妄

2.治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流。治疗措施：紧急手术解除胆道梗阻并引流及早而有效的降低

胆管内压力

★★★胆总管探察术的指征：

1.术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆囊炎、胰腺炎

2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块

3.胆总管扩张直径超过1cm，管壁明显增厚，发现有胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒

4.胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管

拔除T管的注意事项：

1.拔除T管前应常规行T管造影

2.造影后应开放T管引流24小时以上

3.硅胶T管对周围组织刺激小T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间

4.对长期使用激素低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间

5.拔管切记使用暴力

6.如造影发现结石残留则许保留T管6周以上待纤维窦道形成坚固后再拔

*急腹症的诊断与鉴别诊断*

*胰腺疾病*

【急性胰腺炎】

1.常见病因：①胆道疾病②过量饮酒 ③十二指肠液返流④创伤⑤胰腺血运障碍⑤其它 ⑥代谢性疾病 ⑦医源性原因 ⑧某些药物

2.诊断：

①实验室检查:胰酶测定，白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常 ②影象学检查:腹部B超，胸腹部X线，增强CT

③临床分型：

a.轻型急性胰腺炎:上腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎限于上腹，体征轻；血尿淀粉酶升高；经及时体液治疗

短期内好转，死亡率低。

b.重症胰腺炎除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，偶见腰肋部或脐周皮下淤斑征。腹水呈血性或脓性

④局部并发症：胰腺及胰周组织坏死，胰腺及胰周脓肿，急性胰腺假性囊肿，胃肠道瘘。

▲3.治疗

原则：根据急性胰腺炎的分型、分期、病因给予恰当的治疗方法

非手术治疗

①一般及支持：禁食、胃肠减压、营养支持、中药

②防治休克纠酸：补液、防治休克

③对症处理：镇痛解痉、抑制胰腺分泌、抗生素使用、腹腔灌洗

手术治疗

指征：①急性腹膜炎不能排除其他急腹症时

②胰腺和胰周坏死组织继发感染

③伴胆总管下端梗阻或胆道感染者

④合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿

方式：坏死组织清除加引流术

*周围血管与淋巴疾病*

婴儿肠套叠的临床表现、病理基础及治疗原则：

三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块

先天性肠扭转不良的手术原则：a.是解除梗阻恢复肠道的通畅，根据不同情况采用切断压迫十二指肠的腹膜索带，游离粘连的十二指肠或松解盲肠；b.肠扭转是行肠管复位。c.有肠坏死者，作受累肠段切除吻合术。

【消化道大出血】

1.定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大出血是指：一次失血达1000ml以上或占总循环血量的20%

2.常见病因：①胃、十二指肠溃疡②门静脉高压症,食管胃底曲张的静脉破裂出血 ③应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 ④胃癌 ⑤肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤

3.治疗原则：

只要确定有呕血和黑便，都应作为紧急情况收住院或ICU。

不管出血的原因如何，都应①迅速建立两条静脉通道，其中一条最好经颈内V或锁骨下V达上腔V，便于监测中心静脉压 ②迅速扩容 ③输血 ④纠正酸碱失衡 ⑤氧疗 ⑥监护