新生儿高胆红素血症诊治进展

新生儿高胆红素血症

瑞安市妇幼保健院 陈丰利

概述※定义 新生儿黄疸：新生儿 >5mg/dl(85μmol/L) 成人> 2mg/dl(34 μmol/L )

※分类 生理性黄疸 病理性黄疸

24h 足月儿 6mg/dl 早产儿 8mg/dl

48h9mg/dl

72h12.9mg/dl

12mg/dl 15mg/dl

※发生率 生理性： 足月儿：50%~60%, 早产儿：>80% 病理性：占住院新生儿的0~51% 相差悬殊的原因与地区、医院的性 质、诊断条件、诊断标准有关

※预后 大部分预后良好 若黄疸严重,可发生胆红素脑病 一旦发生胆红素脑病,病死率及致 残率均较高：

有资料报道：50%~75%胆红素脑病患儿死于急性期, 幸存者75%~90%留有严重的神经系统后遗症

黄疸的诊断和鉴别诊断 确定有无黄疸 区别生理性或病理性黄疸 寻找病理性黄疸病因： 根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素 的性质、临床症状结合病史及实验室检 查进行鉴别

※黄疸出现时间 生后24小时内：母婴血型不合溶血病、 红细胞G6PD缺陷症等 2~3天：生理性黄疸、ABO溶血、红细胞 G6PD缺陷症、存在使生理性黄疸加重的 因素 第一周末：感染、母乳性黄疸等

1周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆道闭锁等

※黄疸进展情况 进展迅速：溶血病、败血症、G-6PD缺乏等

进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎 进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁

※胆红素的性质 未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感

染、母乳性 结合胆红素增高为主：梗阻性

两者均增高：肝炎、晚期感染

※临床特点★生理性黄疸 原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起 胆红素生成过多(是成人的2-3倍，每天每千克约8.5±2.3mg/dl) 联结(与白蛋白)的胆红素量少

肝细胞处理胆红素能力差：Y蛋白含量极微，尿苷二磷酸葡萄糖醛酰转移酶(UDPGT)缺 陷或活性低下→生成结合胆红素的量少 肠肝循环的特点(β-葡萄糖醛酸苷酶不成熟、出生新生儿肠道内无细菌等)

临床特点：①一般情况良好；②黄疸出现(23天)、高峰(4-5天)、消退时间(5-7天); ③每日TSB浓度升高<85μmol/L;④TSB足月 儿<221μmol/L(12.9mg/dl) ,早产儿<256μmol/L(15.0mg/dl )

黄疸程度：有个体差异,可因种族、地区、遗传、 家族、喂养方式而异,如东方人、美国印第安人、 希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂养者 高；高原地区较平原地区高

★病理性黄疸 生后24小时内出现黄疸

血清胆红素足月儿> 221μmol/L(12.9mg/dl)早产儿> 257μmol/L(15mg/dl),或每天上 升超过85 μmol/L(5mg/dl) 黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周 黄疸退而复现

血清结合胆红素> 3

4μmol/L(2mg/dl)

★病理性黄疸病因

胆红素生成过多 红细胞增多症(1g降解的血红蛋白产生34mg胆红素 ) 血管外溶血(头颅血肿、颅内出血、肺出血) 同族免疫性贫血(ABO、Rh血型不合) 感染 肠肝循环增加 红细胞内在异常(血红蛋白病、红细胞膜病、 红细胞酶病) 低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加→血红素 加氧酶(HO)↑→胆红素合成↑

◆胆红素的清除减少◇缺氧 ◇遗传性高未结合胆红素血症(Crigler-Najjar 综合征):先天性UDPGT缺乏，分三型 ◇家族性暂时性新生儿黄疸(Lucey-Driscoll综 合征):妊后期孕激素→UDPGT活性↓ ◇Gilbert综合征：AD遗传，肝细胞摄取胆红素 功能障碍 ◇药物：与胆红素竞争Y、Z蛋白结合，如磺胺、水杨 酸盐、吲哚美辛等 ◇其他：先天甲低、垂体功能低下、21-三体综合征

◆胆汁排泄障碍◇胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管 囊肿 ◇新生儿肝炎 ◇先天性代谢缺陷病：α1-抗胰蛋白酶缺乏症、 半乳糖血症、糖原累积症Ⅳ型、尼曼皮克病、 戈谢病、酪氨酸血症 ◇Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌和排泄 结合胆红素障碍

溶血性黄疸★新生儿溶血病 ABO血型不合溶血病:多为母O型.婴儿A或B型,约40%~50%发生于第一胎 Rh血型不合溶血病:多为RhD溶血，其次为 RhE溶血。一般不发生于第一胎(输过Rh阳性 血、流产史、孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎) 其他血型不合(如MN血型不合)罕见

临床表现 黄疸：Rh溶血病24小时内出现，进展迅速； ABO溶血病2-3天；未结合胆红素为主 贫血 肝脾大：Rh溶血病多见， ABO溶血病较少 胆红素脑病 ▲胆红素进入血脑屛障的机制

△完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制胆红素进入中枢，保护脑组织

如血脑屏障功能不成熟或受某些因素影响 等部位 通透性↑→血脑

屏障开放→胆红素通过量↑→沉着于基底核 ▲听觉异常(听觉诱发电位改变)常是出现较 早较为灵敏的指标

▲胆红素脑病的诱发因素 △早期新生儿→血脑屏障通透性较大 △早产儿→血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白 含量低 △高渗、低氧、高碳酸血症→BBB功能受损， 某些药物→减少胆红素与白蛋白联结，影响 血脑屏障功能

酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖、

▲胆红素脑病表现 △警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力，持 续约12-24小时

△痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角弓反张，持续约12-48小时

△恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复， 持续约2周 △后遗症期---核黄疸四联症：①手足徐动症； ②眼球运动障碍；③听觉障碍；④牙釉质发育 不良。(其他：

脑性瘫痪，智力低下，惊厥， 流涎等)

实验室检查： 溶血的检查 母婴血型鉴定 血清特异性血型抗体检查 ▲抗人球蛋白试验(Rh溶血病其阳性率高而ABO溶血病阳性率低。为新生儿溶血病的确诊实验)

▲抗体释放试验(Rh和ABO溶血病一般均为阳性，为新生儿溶血病的确诊实验)

▲游离抗体测定(此实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效果评价，不是新生儿溶血病的确诊实验)

★红细胞G6PD缺乏症 性联不完全显性遗传病 诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等 黄疸出现时间：多于2~4天

实验检查 红细胞G6PD活性测定(G6PD/6PGD) MHb、荧光斑点试验、NBT法 变性珠蛋白小体生成试验