职能部门监管、督查、分析、整改项目汇总

序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

职能部门定期监督检查、总结分析 督查内容1.4.1.1主管职能部门负责应急管理工作(办公室总负责，医务科、保卫科、后勤中心、药剂科负责相关工作) 6.8.5.1职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效 6.8.7.2职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录 6.8.7.3职能部门对危险品监管情况进行整改的措施并得到落实 2.4.2.2职能部门对办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施(管理科) 2.5.1.1职能部门对基本医疗保障管理工作工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(管理科) 2.5.2.1职能部门对基本医疗保障服务收费标准工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(管理科) 2.5.3.1职能部门对维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(管理科) 1.4.4.2主管职能部门停电及应急处理的督导检查和持续改进资料(后勤中心) 1.4.5.1主管职能部门对应急物资和设备的储备监管记录(后勤中心) 2.8.1.1职能部门对为患者提供就诊接待、引导、咨询服务、便民设施、无障碍的救护车通道、医院工作人员佩戴标识规范工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施(后勤中心负责) 2.8.4.1职能部门对私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施(后勤中心) 2.4.5.1职能部门对出院患者健康教育相关制度并落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 37.3.1.2.1职能部门对标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确 认的制度、方法和核对程序工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 38.3.1.3.1职能部门对患者转科交接时执行身份识别制度和流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 39.3.1.4.1职能部门对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定执行情况工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施(护理部) 3.5.2.1职能部门对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施(护理部) 3.8.1.1职能部门对压疮风险评估与报告制度、工作流程有督促、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 3.8.2.1职能部门对预防压疮的护理规范

及措施有督促、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 4.2.1.2职能部门对重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施履行监 管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施(护理部、院感科) 4.18.5.3职能部门按照输血前和输血期间的血液管理制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.5.4职能部门按照控制输血感染的制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 5.1.1-5.5.3护理管理与质量持续改进中职能部门监管 2.1.2.1职能部门负责统一预约诊疗管理和协调工作(门诊部) 2.1.3.1职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录(门诊部) 2.3.1.2职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求(门诊部) 2.3.1.4职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实(门诊部) 2.3.2.2职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理(门诊部) 2.3.2.2职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落 实(门诊部负责、医务科协助)

负责部门办公室 保卫科 保卫科 保卫科 管理科 管理科 管理科 管理科 后勤中心 后勤中心 后勤中心 后勤中心 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

2.3.3.1职能部门对急诊检诊、分诊制度存在问题提出的改进措施，得到落实(门诊部负责) 2.3.3.2职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施(门诊部) 2.3.4.1主管职能部门与医院功能任务相适应的急诊服务流程履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施(门诊部负责、医务科协 助) 2.3.4.2职能部门知晓与履行监管责任，对急诊服务体系中相关部门存在问题与缺陷有改进措施(门诊部) 2.3.4.3职能部门对急诊抢救和会诊的相关制度履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施(门诊部) 2.3.5.1、2.3.5.2职能部门对仪器设备及药品配置和急诊人员设备操作与技能考核履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施(门 诊部) 2.4.2.1职能部门对急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(门诊部) 4.23.2.2职能部门要对对门、急诊患者病历质量整改措施进行追踪与成效评价 4.15

.1.3职能部门定期对开展检验项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进 4.20.4.1职能部门血液透析室设置 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求进行追踪与成效评价 4.20.4.2职能部门对水处理设备符合国标要求，设备档案与记录进行追踪与成效评价 6.9.4.1医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料 6.9.5.1职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期 6.9.6.2职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管 2.7.1.1职能部门对医疗纠纷投诉管理，并有登记记录工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(投诉办公室负责，医务科协 助) 2.7.1.2职能部门对医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施工作 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(投诉办公室负责，医务科协助) 1.2.5.1主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。(药剂科负责) 3.5.1.1职能部门对执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序 工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(药剂科) 3.5.1.2职能部门对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定执行情况进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施(药剂科) 4.10.3.1职能部门对中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制履行监管职责，定期评价、分 析和反馈 4.14.2.6职能部门对药品调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作 4.14.3.3职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录 4.15.2.9职能部门对实验室化学危险品的管理制度监管的记录 6.6.5.1职能部门对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序 6.9.7.1职能部门职责明确，对高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查 4.6.5.1职能部门按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作履行监 管职责，并有分析、反馈和整改措施 1.3.1.1职能部门加强对口支援工作监督管理，定期对受援情况进行实地检查总结(医务科) 1.3.2.1职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析(有记录文件)(医务科) 1.5.4.1职能部门对支持鼓励医务人员参与，根据

本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。具有与医院医疗技术水平相适应的科研 课题选题、立项、设计及研究能力有监管，有追踪、有评估与持续改进(医务科) 2.1.4.1职能部门对预约转诊情况进行分析评价(医务科) 2.4.1.1职能部门对留观、入院、出院、转科、转院制度进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科)

门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 设备、药剂科 设备科 设备科 设备科 设备科 设备科 投诉办 投诉办 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 医务、药剂科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科

61 2.4.4.1职能部门对转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科) 62 2.6.1.1职能部门对保障患者合法权益的相关制度及落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科) 2.6.2.1职能部门对医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 63 (医务科) 64 2.6.4.1主管职能部门对保护患者隐私权的相关制度和具体措施进行监督检查(医务科) 65 2.6.5.1主管职能部门对维护患者合法权益、知情同意以及告知方面监督检查医务人员遵循的情况(医务科) 3.2.1.1、3.2.2.1职能部门对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行工作进行督导、检 66 查、总结、反馈，有改进措施(医务科) 67 3.2.3.1职能部门对临床危急值报告制度及流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科) 68 3.3.1.1职能部门对手术患者术前准备的相关管理制度执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科) 69 3.3.2.1职能部门对手术部位识别标示相关制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科) 70 3.3.3.1职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(医务科、护理部) 71 3.9.3.1职能部门对重大不安全事件进行根本原因分析(医务科) 72 3.10.1.1、3.10.2.1职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进、定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施(医务科) 4.2.1.2职能部门对医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等履行监管职责，对各项 73 管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。(医务科) 74 4.2.2.2主管职能部门对医疗制度的执行情况有督

导检查与整改措施(医务科) 75 4.2.4.2职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施(医务科、护理部) 76 4.3.1.1职能部门对医疗技术管理工作履行监管职责(医务科) 77 4.3.2.1职能部门根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全(医务科) 78 4.3.3.1职能部门对医疗技术风险处置与损害处置履行监管职责 79 4.3.3.2职能部门新技术、新项目准入管理制度有监管，根据监管评价。实施动态管理 80 4.3.4.1职能部门对临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序履行监管职能 4.3.5.1职能部门对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序履行监管职责， 81 根据监管情况，定期更新授权项目 82 4.5.1.1职能部门对患者病情评估管理制度、操作规范与程序工作履行监管职责 83 4.5.2.1职能部门对适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动履行监督职责 84 4.5.2.4职能部门对肠道外营养疗法的规范或指南监督管理，对存在问题及时反馈 85 4.5.2.5职能部门激素类药物与血液制剂的使用指南或规范监督管理，对存在问题及时反馈 86 4.5.4.1对院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求履行监管职责 87 4.5.5.1职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施 88 4.5.5.2职能部门对患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名落实情况有总结及评价，有改进措施 89 4.5.6.1职能部门对科室医疗质量和安全管理等履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 90 4.5.6.3职能部门对病历书写基本规范与住院病历质量履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施 91 4.5.6.5职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施 92 4.5.8.1对规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物履行监管职责 93 4.6.1.1职能部门对手术医师资格分级授权管理制度履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理

医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科

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4.6.2.1职能部门对患者术前病情评估制度制

度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施 4.6.2.2职能部门对手术患者制订手术治疗计划或方案履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4.6.3.1职能部门落实患者知情同意管理的相关制度与程序履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4.6.4.1职能部门对重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程履行监管职责，必要时参加术前讨论 4.6.4.2职能部门对急诊手术管理的相关制度与流程履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4.6.6.1职能部门对手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下，由一助书写，主刀签名)履行监管职责，并有分析、反 馈和整改措施 4.6.6.2职能部门对手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确的规定与流程履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4.6.7.1职能部门对术后患者管理相关制度与流程履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4.6.7.2职能部门对手术后并发症的预防措施落实履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4.6.8.3职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改 4.7.1.1职能部门对麻醉医师资格分级授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理 4.7.2.1职能部门对患者麻醉前病情评估制度履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施 4.7.2.2职能部门对具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进 措施 4.7.4.2职能部门麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期 自查、分析、整改 4.7.5.2职能部门对全身麻醉患者复苏的监护结果和处理进行检查、反馈，有改进措施 4.7.6.1职能部门对术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范进行检查、反馈，有改进措施 4.8.2.1职能部门对重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程履行监管职责 4.8.3.2职能部门对落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施和多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施 4.9.2.3职能部门对执行“首诊负责制”,按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者履行监管 职责 4.9.4.1职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改 4.10.2.1职能部门对中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范履行监管职责，定期评价、分析和反馈 4.11.1.1职能部门对康复工作进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 4.11.1.2职能部门对住院患者康复治疗的相关规

定进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 4.11.2.1职能部门对由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行进行检查、反馈，对存在的问 题有整改 4.11.2.2职能部门对康复相关的医疗文书书写要求和质控标准进行检查、反馈，对存在的问题有整改 4.11.2.3职能部门对康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程进行检查、反馈，对存在的问题有整改 4.11.3.1职能部门对康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 4.11.4.1职能部门对定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序进行检查、反馈，对存在的问题有整改 4.15.1.4对检验新项目审批及实施流程监管记录 4.15.3.2职能部门对实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权监督检查，评价培训效果 4.15.4.4职能部门对检验报告单格式规范、统一，书写制度监督检查、反馈，落实整改措施 4.16.4.1职能部门对病理相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量

医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科

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4.17.3.1职能部门对影像诊断报告书写规范、审核制度与流程有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术 能力评价内容 4.18.1.1职能部门对临床输血管理实施细则及相关制度进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录 4.18.1.2职能部门对输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程督导检查，对存在问题进行追 踪，持续改进有成效 4.18.3.1职能部门会同输血科(血库)对各临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)合理用血，落实输血适应证 的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 4.18.3.2职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定 4.18.4.1职能部门对用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实监督检查，并有改进措施 。 4.18.4.2职能部门对输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追

踪评价， 有改进成效 4.18.5.1职能部门按照血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 4.18.5.2职能部门按照从血库领出血液的制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.5.5职能部门按照输血不良反应及其处理预案和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 4.20.7.2职能部门对血液透析室质量管理方面基础数据有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价 4.23.1.2职能部门对病案工作制度和人员岗位职责、流程有监管，对改进措施进行追踪与成效评价 4.23.2.1职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量 4.23.2.3职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施 4.23.2.4职能部门对病案首页项目及诊断填写完整，主要诊断存在问题的整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效 4.23.2.6职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率 4.23.3.1职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全 4.23.4.2职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容 4.23.6.1职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私 4.23.7.2职能部门对由文字处理软件编辑、打印的病历文档监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效 5.6.2.1职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改 6.1.3.1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录 6.4.5.1职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实 3.4.1.1职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(院感科) 3.4.2.1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(院感科) 4.5.7.3职能部门对新生儿室医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 4.9.3.1职能部门对根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜履行监管职责，定期对落实情况监督检查 4.9.3.2职能部门按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物(包括污水处理)管理制度与处理规范履行监管，对落实情况进行 监督检查 4.15.2.2实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志监督检查 4.15.2.6职能部门定期对消毒用品的有效性进行监测进行定期检查、分析、反

馈、整改 4.15.2.7职能部门对实验室废弃物、废水的处理流程并落实有监管记录，有改进措施 4.15.2.8职能部门对微生物菌种、毒株的管理规定与流程有监管记录，有改进措施

医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科

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4.16.3.1职能部门对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围履行监管职责，对存 在问题与缺陷的提出改进措施 4.19.1-4.19.8医院感染管理与持续改进中职能部门监督检查 4.20.1.1职能部门对血液透析室进行监督管理 4.20.3.1职能部门对血液透析室制度检查落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施，对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改 进有成效。 4.20.4.3职能部门对各种透析器材符合国家标准，存放条件进行追踪与成效评价，医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进 行追踪与成效评价，有持续改进 4.20.5.2职能部门对科室按照制度和流程落实监督检查并记录中的问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效 6.8.4.1职能部门对医疗废物和污水处理管理规章制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录 6.8.4.3职能部门依据相关标准和规范对医疗废物、污水处理系统处置设施设备运转进行监管 4.20.1.2职能部门医、护、技岗位设置履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施 6.1.4.1职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告 6.1.5.1职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施 6.4.2.1职能部门监管卫生专业技术人员履职情况 6.4.2.2职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价 6.4.3.1对岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作 6.7.1.1医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评 6.7.3.1职能部门廉洁自律的工作规范和相关制度负责监管 6.11.1.1职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实 6.11.2.1对社会满意度等评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施得到落实

院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 院感科 综合办 综合办 综合办 综合办 综合办 综合办 综合办 综合办 综合办 综合办