天津市人间布鲁氏菌病监测实施细则(3)

附表1. 布病流行病学个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□□

省（区、市） 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1．基本情况：

1．1患者姓名：

1．2 性别： ⑴男 ⑵女 □ 1．3年龄： □□ 1．4民族：

1．5职业：⑴农民 ⑵民工 ⑶牧民 ⑷渔民 ⑸学生 ⑹医务人员 ⑺散居儿童 ⑻干部职员 ⑼家务及待业 ⑽畜产品收购、屠宰 ⑾皮毛加工销售 ⑿乳肉加工销售 ⒀兽医 ⒁其他 ⒂不详 □ 1．6发病地址： 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1. 7家庭住址： 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号

1．8户口所在地： 省 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1．9发病日期： 年 月 日 1．10住院日期： 年 月 日 1．11报告日期： 年 月 日 1．12所住医院名称：

2．临床表现： 2．1症状体征：

2．1．1发热 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．2发热持续（ 天） □□ 2．1．3体温最高 ℃

2．1．4多汗 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．5肌肉、关节酸痛 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．6乏力 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．7肝肿大 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．8脾肿大 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．9淋巴结肿 ⑴有 ⑵无 □ 2．1．10睾丸肿大 ⑴有 ⑵无 □ 2．2实验室检查：

2．2．1玻片凝集反应 ⑴— ⑵＋ □ 2．2．2虎红平板凝集反应 ⑴— ⑵＋ □ 2．2．3皮肤过敏试验 ⑴有 ⑵无 □

2．2．4病原分离 ⑴从病人血液中 ⑵从病人骨髓中 ⑶其它体液中 ⑷从病人排泄 ⑸无 □ 2．2．5SAT滴度为1:100++ ⑴有 ⑵无 □ 2．2．6补体结合试验1:10++ ⑴有 ⑵无 □ 2．2．7comb`s滴度为1:400++ ⑴有 ⑵无 □ 2．3临床诊断： 2．4治疗:

2．4．1抗生素治疗 ⑴有 ⑵无 □ 2．4．2抗原治疗法 ⑴有 ⑵无 □ 2．4．3水解素治疗法 ⑴有 ⑵无 □ 2．4．4溶菌素治疗法 ⑴有 ⑵无 □ 2．5转归： ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未愈 □