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编号
广告经营注销登记申请表
单 位 名 称 四川**杂志社
经 营 场 所 成都市**区**街**号
广告经营许可证号 ********
法定代表人(负责人) ***
申 请 日 期 ****年**月**日
中华人民共和国国家工商行政管理总局制