心房颤动之教学查房

心房颤动之教学查房

主要内容 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结

2012年房颤分4类初发 AF首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。

阵发性AF持续<7d,常<48h,多为自限性。

持续性AF持续>7d,一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。

永久性AF复律失败或复律后24h内又复发的房颤； 对于持续性房颤其持续>1年。

2014年房颤分5类阵发性AF持续<7d,常<48h,多为自限性。

持续性AF持续>7d,一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。

长程持续性AF房颤持续时间大于12月

永久性AF房颤已经为患者及其经治医师所接受，从而 不考虑节律控制策略的类型

非瓣膜疾病相关的房颤指除外风心病二尖瓣狭窄、生物瓣、机械瓣 置换或瓣膜休班手术后的房颤患者

心房颤动的并发症 房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病

房颤与心衰 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同 时存在， 互相促进，互为因果。 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功 能4级患者半数存在房颤，住院的房颤 患者中1/3存在心力衰竭

房颤与栓塞卒中占80%,外周血栓栓塞占20% 卒中：

非瓣膜病房颤卒中是 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中是 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15%

肾动脉加内脏血管占15%

房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高 (0.6%),但房颤可使冠心病患 者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%, 且明显增加近期和远期死亡率

房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增 快的患者 具有可逆性

血栓栓塞抗凝治疗

房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级(<48h肝素化)

危险分层-CHADS2评 分新拓展危险因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 慢性心衰/左心功能障碍(C) 高血压(H) 年龄>75岁(A) 糖尿病(D) 卒中/TIA/血栓栓塞病史(S) 血管疾病(V) 年龄65-74岁(A) 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1

2010、2014 ESC房颤指南 CHADS2-VASc积分

性别(女性)(Sc)最高积分 6

19

血栓栓塞预防抗凝治疗建议 抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及 患者偏好 I C 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗 I B 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 I B 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史或 CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择： 华法林 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班

抗凝药的选择(非瓣膜病) CHADS2评分<1分：不接受抗栓治疗 CHADS2评分≥1分

:ASA?或华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa

抑制剂? CHADS2评分≥2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；中 度或重度CKD,减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂；血运重 建，氯吡格雷连用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降(没有获益或获益较少，且有出血风险)

华法林 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作 用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发 挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5 天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d,使INR2.0-3.0 INR值持续稳定，初始1周一次，每4周监测1次 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂(评估 肾功能，以后一年一次)

华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压(血压≥160/100mmHg) 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病

影响INR的因素因素 疾病 升高INR 降低INR

肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、 亢等 甲低等 阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等

药物

食物影响药效的因素富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大 豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每 100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜 4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆 2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃 薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。(苹果)

口服

研究中的新型抗凝剂 胃肠外TF/VIIa X VIIIa IXa IX APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) AT Idraparinux TFPI (tifacogin)

TTP889

Rivaroxaban(利伐沙班) Apixaban(阿哌沙班 ) LY517717 YM150 DU-176b Betrixaban TAK 42 Dabigatran(达比加群酯) Fibrinogen

Va Xa

II (thrombin) IIa Fibrin

DX-9065a OtamixabanAPC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓调节素 TF 组织因子 TFPI 组织因子途径抑制物

Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.

抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂：

Dabigatran(达比加群

酯)、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂：

Rivaroxaban(利伐沙班)、 Apixaban(阿哌沙班 )

特殊人群的抗凝治疗1围手术期抗凝治疗：

若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR≤1.5;若INR> 1.5,但患者需要及早手术，口服12mg维生素K1,使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的 房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过 渡治疗。

特殊人群的抗凝治疗2 肥厚性心肌病： 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评 分