Wells评分法在静脉血栓栓塞症中的应用进展

中国老年学杂志 2 0 0 9年 1 0月第 2 9卷

表 2商组 S O2 p%和 R的比较 (± ) R s

Rma a sy评分< 4分且>2分，患者安静合作，情绪稳定。Ⅱ组患者在 24、 h的 R m a评分低于 I,、 8 a sy组但对指令能做出正确反应，计学上无明显差异。统

老年人的麻醉期间，氧合功能受损严重，围术期肺不张、

肺栓塞和肺部感染较常见。舒芬太尼作为阿片受体激动剂，对高龄患者呼吸的干扰不可轻视。20 g k ./ g组在术后 2 4h、

S O%低于 I,异显著；且在术后 2 h的 R p组差并 R低于 I,组统计学上亦有明显差异。可见 2 0 g k ./ g组对呼吸的干扰强于 15 gk组， ./ g部分高龄患者表现为呼吸气道阻力增加、呼吸频率减慢。但两组均未发生呼吸抑制病例。 ’ 综上所述，两种低浓度的舒芬太尼对高龄患者下肢手术均能提供良好的术后镇痛与镇静， 15v/ g+ .%氯化钠溶但 ., k 0 9 g与Ⅱ组比较：) 00 1 P< . 5

液 10ml CA配方对呼吸的干扰更小， 0 I P优势更加显著。4参考文献1严海，江伟 .舒芬太尼应用于全髋置换术后患者静脉自控镇痛的比较[] J .上海医学，0 7;04 47 20 3:0 -.

3讨

论

术后疼痛刺激可引起交感神经兴奋和患者体内的内源性递质及活性物质的释放，从而影响心血管功能。高龄患者要防止术后疼痛导致高血压及心动过速等诱发心肌缺血¨。在 J

2安

刚，富善 .现代麻醉学技术 ( .北京：薛 M]科学技术文献出版

本例中患者合并高血压者占 7 .%,并冠心病者 5.%, 33合 3 3合并慢性支气管炎者 1.%。术后疼痛可加重其基础病，加围 78增

社，99:2 5 19 12 .

3盛卓人，王俊科 .实用临床麻醉学[ .阳： M]沈辽宁科学技术出社，1 9 6 0- . 9 6: 2 4

术期并发症的发生，并减缓器官功能的恢复。

舒芬太尼是阿片受体高选择性激动剂，由于其镇痛效价是芬太尼的 5~1, 0倍对呼吸的抑制较芬太尼轻微，在术后镇

4 Vrn e H, ses KCP, o g a k n J Visr Jn h RD,ta. nra t ua ue tnla— e 1Ita re

lrs fna i d i

misr i aitt eoey f rdycs ne atrsoy[】 n t t n f lae r vr t a—ae k e r oep J . i ao ci s c ae hAn sh An g, 0; 2: 2 8. e t a 2 01 9 6 5- l

痛领域优势显著。V akn rne¨等研究显示舒芬太尼在关节腔内应用有效地减轻了膝关节内窥镜检术的术后疼痛。Ma i j te hu等在鼻腔内应用舒芬太尼进行疝修补术及痣切除术的术后镇痛，效果满意。本例采用操作灵活、便的病人 P I方 CA的方式， 对两种低浓度的舒芬太尼在高龄患者下肢手术术后镇痛效果进行比较。两组 4~8h内 15和 20 I/ g的舒芬太尼对高 . . g k x龄患者下肢手术均可达到满意的镇痛效果。两组各时间点的

5 Mah e , u d E g l n e 1 I ta a a ue t nli f c ie t ia N Cn d e N, n e ma e E,la . n r n s s f n a i s e e t l v

f ot eai nlei i d l[ ) a ns, 0;36 -. o ps p rteaa s aut J C JA et 2 65:0 r o v g an s n h0 6

6曾因明，邓小明 .米勒麻醉学[]第 6 . M.版北京：北京大学医学出版社，0 6 7 4 20:2 .

[0 81 - 2 0 .22 5收稿

20 - - 0 90 2 8 0修回]

(辑编

张

铭)

Wel评分法在静脉血栓栓塞症中的应用进展 l s高宝安陈世雄杨俊

(三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院呼吸内科，北宜昌 4 3 0 )湖 4 0 3(关键词] Wel评分法； l s静脉血栓栓塞症；肺血栓栓塞症；定量预测方法

[中图分类号) R 4 . 536

【文献标识码] A

[文章编号] 10 - 0 (0 9 1- 4 . 059 2 2 0 )9 5 0 4 2 2 . 0

静脉血栓栓塞症 ( T包括深静脉血栓 ( V ) V E) D T和肺血栓栓塞症 ( T ) P E。因 P E为肺栓塞 ( E最常见类型， P T P)占 E的绝

脉高压等严重并发症，因此 V E的早期正确诊断至关重要。 T大量研究表明，对疑似 V E的患者进行临床可能性预测已经 T成为 V E诊断策略的重要基础，目前使

用最广泛的临床 T而预测方法就是 We s分法。 We s分法包括 WesD T评 l评 l l评 l l V l

大多数，故通常所称 P E即指 P E T。在西方国家 V E发病率约 Tl%。一2%。…。

V E患者漏诊误诊后， T可以发生猝死、慢性肺动

分法和 We s E评分法两部分。现将 We s l lP l评分法的产生、 l组1本院心血管科

成及应用进展综述如下。

通讯作者：陈世雄( 93 )男，授， 16,,教主要从事呼吸系统疾病临床研究。

第一作者：高宝安( 9 6)男， 17一，医学博士，副主任医师，主要从事呼吸系统疾病基础及临床研究。

1 We sD T评分法 l V l

19 95年 We s l等在文献资料及临床经验基础上，出一 l提

高宝安等

Wel评分法在静脉血栓栓塞症中的应用进展 l s

第1 9期

2 41 5

种 D T临床预测方法， V该方法考虑 D T的症状体征、险因素 V危及患者可能的诊断三个方面因素，疑似 D T患者的发生将 V D T可能性分为低、、 V中高三种，并前瞻性评估该方法。纳入评估研究的患者为 6个月内有 D T症状或体征，除外既往有明 V并确 V E病史、 T造影禁忌、同时怀疑肺栓塞、孕妇、抗凝治疗超过 4、 8h膝关节下截肢、未获知情同意等的门诊患者。结果 5 9名 2疑似 D T患者中， V V D T总发生率为 2 .%;、高组患者 5 5低中、 D T的发生率分别为 5 ( 5 C,%~85、3 ( 5 V% 9%/3 .%) 3% 9%C,9一 1 ) 8% ( 5 6,5~ 2 )不同医师运用该 /2% 4%、5 9% ' 7% 9%;/

验进行 D T诊断研究进行了 Me分析。随机效应模型分析了 V t a 5 4组队列资料。结果 We s分为高度可能组的阳性似然比 l评 l为 52( 5 C,.~6 0,低度可能组的阴性似然比为 . 9% I 40 .)而

0 2 (5 I02~ .9; l评分法比任何单一临床特征 .5 9%C,. 1 0 2 ) We s l都有更好的预测价值；医生的临床经验评估同 We s分法有 l评 l相似的预测价值。We s l等系统分析 l l 4项前瞻性评价 We s l l评分法在 D T诊断中作用的研究。82 9名患者总 D T的发 V

3 V生率为 1%( 5 ' 1%~2% )评分为低、、 9 9%6,6/ 3;中高三组患者 D T发生率分别为 5 0 ( 5 ' 4 0一 .% ) 1% ( 5 V .% 9%6,.% 8 O、7 9%/,

方法的一致性检验 K p a为 0 8。但该方法繁琐，利于临 ap值 .5不

l%~2% )5% ( 5 C,4~6% )对于评分为低可 3 3、3 9%/4% 1;

床推广使用。We s l于是回顾性统计分析该组资料， l4对多种临床因素进行单因素分析，挑选有统计学意义的临床因素进行

能性的疑似 D T患者， 聚体阴性可安全排除 D T诊断。 V D二 V 但 O dg u ea等在基层医疗单位使用 We s分， l评 l发现低、、中

多元逐步 L g t o ii sc回归，终得出 9个临床因素，了便于计最为算，采取四舍五入对阳性预测因素赋予分值 1分，阴性预测因

高组患者 D T发生率分别为 1%、7 V 2 1%和 3%, 7评分为低的患者阴性似然比为 0 4, l评分的预测效果明显低于其他的 . 8 We s l报道，t e s1认为这种情况可能与基层医生缺乏足够的专 Se n【] v 6业训练有关。 结合上述研究资料，似 D T患者如果 We sD T评分<疑 V l V l

素为一2分。运用此评分法对该组患者进行回顾性评分，、低中、三组患者 D T的发生率分别为 6 0、8、3,初高 V .% 2% 7%同始预测方法进行比较，组 D T发生率均无统计差异 (均>各 V P03。 . 3)

2分， D二聚体阴性即可以安全排除 D T诊断，且一 V其他患者应结合评分、一 D二聚体及血管超声综合考虑，必要时行静脉造影。2 Wel P l E评分法 s

We s l等使用此评分法进行了 D T诊断策略研究。5 3 l V 9名疑似 D T患者根据评分分为低、、三组，后均接受下 V中高然

肢静脉超声检查。低组患者超声为阴性则排除 D T阳性则接 V,受静脉造影；组患者超声阳性则诊断为 D T,性者于 1W中 V阴 后再行超声检查 (性排除、阴阳性肯定 D T;组患者超声阳 V )高性则诊断为 D T,性则接受静脉造影。对排除 D T诊断患 V阴 V

1

9 9 8年 We s l等在前人研究基础上 l

,定这种 P制 E

诊断预测方法。该方法分三步对疑似 P E患者进行症状体征最可能的诊断及危险因素进行分析，发生 P将 E可能性分为低、 中、三种。利用此方法前瞻性研究 129名疑似 P高 3 E患者 (门诊和住院)结果低、、患者 P,中高 E发生率分别为 34 ( 5 .% 9%C,.%~ .% ) 2 .% ( 5 C,34~3 .% ) 7 .% I2 2 5O、7 8 9% I2 .% 22、84

者进行 3个月随访。结果该组患者 D T总发生率为 1,%; V 6O低、、三组 D T发生率分别为 30 ( 5 c, .%~中高 V .% 9%, 1759 ) 1 .% ( 5 C, 2~2% )和 7 .% ( 5 C, .%、6 6 9% I 1% 3 46 9%/

6%~ 4 )随访期 V E事件的发生率为 0 6 ( 5 C, 3 8%; T .% 9%/0 1~ .% )需要静脉造影者为 5 6,续静脉超声检查 .% 18; .%连者为 2%。 8

(5/6 .%一8 .% ) 9%C,9 2 6 0。但该方法复杂繁琐， l We s等 l叫随后进行了简化。首先回顾性随机挑选 8%疑似 P患者的 0 E

资料建立评分，余下 2%患者进行验证。然后在 4 0 0个变量中 进行单因素分析，挑选变量进行逐步 L g t oii sc回归，根据回归系数乘 2大致确立各项变量的分值。We s l建立两种解读结果标 l准，一种将 P E可能性分为低、、,即通常所说的 WesP 中高此 l E l评分法；一种将 P另 E可能性分为不大可能和很有可能，两分称类 We s分法 ( iht zdWel soe。前一种标准中， l评 l dcoo e l cr) mi s推导方法患者和验证方法患者中低、、中高三组 P E发生率分别为3 6和 20、0 5和 1 .%、6 7和 5%。推导方法患 .% .% 2.% 88 6.% O

随着 D二聚体检查的广泛开展，0 3年 We s一 20 l等将此评 l

分法稍做修改，增加了一项评分标准一既往 D T病史 (分 ) V 1,从而扩大了此评分法的使用范围 ( l V We s T评分来源于既往 lD无 D T史的患者资料 )同时将 D T临床可能性改分为两类， V, V 即不太可能 ( n

i l, u l ey总评分<2分 )很有可能 (iey总评 k和 1 l, k

分 I2分)并运用随机对照试验评价修改评分法和 D二聚体>,在 D T诊断中的应用。 i0 6名门诊疑似 D T患者根据评分 V 9 V

分为两组，每组患者随机分成对照组 ( 5 0名，共 3只接受血管超声检查 ) D二聚体组 ( 5 6名，和一共 6均测血 D二聚体 ) D二聚一，一体组患者如果评分<2分且 D二聚体阴性则不行超声检查，一其余患者测 D二聚体后均行超声检查。结果总 D T发生率为一 V 1.%;除 D T诊断的患者 3个月随访期内 V E事件发生 57排 V T率，一聚体组为 0 4 (5 6,, 5~15 )对照组为 D二 .% 9% '00%/ .%, 14 9%C,.%~2 9 )平均每例患者行超声检查次 .%( 5/0 5 .%;数，一 D二聚体组为 0 7 . 8次，对照组为 13 .4次；一 D二聚体组 3% 9患者未行超声检查。因此 We s l评分法<2分， l D二聚体为阴

者和验证方法患者中，预测为低且 D二聚体为阴性的患者，E一 P

发生率分别为 15 ( 5 I04~3 7 ) 27 ( 5 c, .% 9%C,.% .%、.% 9%,0 3~ .% )后一种标准中，导方法患者和验证方法患者 .% 96;推

不大可能和很有可能两类 P E发病率分别 7 8和 5 1、 .% .% 4 .%和 3 .%。推导方法患者中，测为不大可能且 D二 07 91预一聚体为阴性占 4%, P 5其 E发生率为 2 2 ( 5 C, .%~ .% 9% I 10 40 ) .%。验证方法患者中，预测为不大可能且 D二聚体阴性一占4%, P 6其 E发生率为 17 9%C,.%~ .% ) .%( 5 I0 2 6 O。We s l l认为，前一种标准易于在将患者 P E可能性分为三种的诊断策

性患者可安全地排除 D T诊断。其他研究也证实了 We s V l评 l分法结合 D二聚体这种诊断策略的安全性和有效性”一 。

略中使用，而后一种标准(两分类法 )用更方便，使因为近 5% 0患者可避免影像学检查。R i等”为两分类 We s i n g i h认 l评分 l中P E低风险患者比例增加，因该类患者可通过无创低廉检查

‘ G

oar odce等对于采用临床特征、 l评分法及临床经 We s l

24 5 2

中国老年学杂志 20 0 9年 l 0月第 2 9卷

排除 P,而降低医疗强度和费用；也增加了 1 E从但 )风险患 E高者比例，因第七届 A P C P推荐 P高风险患者在检查结果未出 E

用。Mors 回顾性比较了 We s评分法和 G nv oe等引 l l eea评分

法。结果 Wel评分为低、高三组 P l s中、 E发生率分别为 1。% 53( 5 C, .%~2 .% ) 3 .% ( 5 C,7 9~4 .% ) 9%/9 5 37、4 8 9% I2 .% 24、

来之前，即给予抗凝治疗，故此评分法增加了抗凝治疗的人群比例。

4 .% (5 I3%~ 3; eea分低、高三组患者 7 2 9%C,2 6%) G nv评中、P的发生率分别为 2% ( 5 C,3一 5 )2% ( 5 C, E 6 9% I 1% 4%、4 9% I

Sr ua研究 Wes评分法结合 D二聚体对门诊疑 i g s等。 a l l一似P E患者延期接受影像学检查的安全性。36名门诊疑似 P 3 E

1%~3%) 6% ( 5 3 8、0 9%, 1一8%) M oe 3% 3。 ors等认为 Wes l评分法使用方便， P l对 E发生的危险分层有显著临床价值。Ol b r r”利用 PO E l n e e等 e g IP D研究资料比较了 we s分 I评 l法和 G n v eea评分法，中有 2%患者因无血气分析结果而未其 7进行 G nv e ea评分。结果低、高三种 P中、 E发病率分别为1 .%、6 3、5 4 ( l ) l .%、0 9、 3 7 ( e 7 4 3 .% 5 .% We s和 8 4 3 .% 4 .% G— l

且生命体征相对稳定患者分为低风险组 ( l评分为低或者 We s l We s l评分为中n一聚体阴性 ) l D二和高风险组 ( l评分为高 Wes l或者 We s l评分为中且 D二聚体阳性) l一。低风险组患者平均延期 4接受影像学检查，风险组患者行低分子肝素抗凝治 9h后高

疗后平均延期 4 . 2 5h接受影像学检查。等待检查期间，低风险组无 V E事件发生，风险组只有 1名患者出现症状加重 T高( .% )随后 3个月随访期内，风险组排除 P的患者无 0

8。低 E

Rv )两种方法的预测效果均取决于患者的来源， ea;即门诊患者显著优于住院患者，以手术住院患者预测效果最差。 T m r等通过系统分析，为 We s分法( V a ai z认 l评 l D T评分和P E评分)在诊断 V E时， T有明确的临床实用价值。美国内 科医师学院和美国家庭医师学会将 Wel评分法作为 V E诊 l s T断指南中预测 V E可能性的评估方法 J T。 因此，量研究证明了 We s分法在 Vr病诊断策略大 l评 l| E疾

V E事件发生， T高风险组排除 P E的患者 V E事件发生率为 T 48 .%。Srgs i ua等认为此诊断策略可以使生命体征相对稳定 a患者影像学检查安全延迟 3d 。 R de等研究了床边试验 (括二分类 We s分法、 ogr包 l评 l

D二聚体和肺泡死腔比例) P一在 E诊断中的价值。床边试验中， 如果 Wes l评分≤4分、一 l D二聚体阴性及肺泡死腔比例≤0 1 .5三项指标中有两项就排除 P否则就行进一步影像学检查。 E, 38名疑似 P门诊及住院患者随机、盲分成两组进行诊断， 9 E双 即床边试验组和肺通气/注 (/ )描组。前组首先进行床灌 VQ扫边试验，项指标即排除 P剩下患者再进行 V Q扫描。后组两 E,/直接进行 V Q扫描。结果排除 P/ E患者 3个月随访期内 v E T

上重要作用，如决定选择影像检查的具体种类、时间，提高影像检查的阳性率，并指导影像结果的判读，简化诊断流程，降低医疗费用等等。在我国如果能够在疑似 V E疾病的患者的诊断 T策略中规范地使用 Wel评分法， l s无疑在 V E疾病的诊治上能 T进一步同国际接轨。3参考文献1 Og r E I cd n e o e o s t r mb e o im: o e . n i e c fv n u h o o mb l s a c mmu i - a e t d n t b s d su y y i se l rn e EP— TB S u y n we t l F a c . I GE P t d Gr u . T o p Gmu e Et d d l p d ue e a

事件发生率，床边试验组为 24,通气/注扫描组为 .%肺灌3O; l评分≤4分加上 D二聚体阴

性可以确诊 1.% .% We s l一 55 (5 C,2 1~1.% )者为非 P;管 13患者未进行 9% I1.% 95患 E尽/肺泡死腔比例检查，果加上肺泡死腔比例≤0 1项指标，如 . 5这 可以将排除 P患者比例提高到 3 .% ( 5 C, 70~ E 15 9% I2 .%

T rm oed rt n ei na[] lrmbH e s,0 0 8 ( ) ho b s eBe g eO cd te J .' o amot20;3 5: a el h6 7 5. 5 4 0

3 .%) o gr 6 4。R de认为，诊断策略安全有效，此能使 3%疑似 4 P E患者避免影像学检查。 “ hiohr研究评价两分类 Wel评分法、一 C rtpe” s l s D二聚体及C T在疑似 P E患者诊断的作用。33 6名患者 (2为门 0 8%诊患者 )照两分类 Wes法分为不大可能组和很有可能组，按 l l

2 Q se S o B r e a. urn dans fvn u rm o aem A,nw V, ar P,t 1C r t i oi o eost o b— y e g s he o im n p i r a e a ci i a r ci eg i ei e f m h mb ls i rma c r: ln c lp a t u d l r y c n o t eAme ia rc n Ac d my o a l P y i in n h a e fF mi y h sca s a d t e Ame c n o lg f P y iin i r a C l e o h sca s e

[] A nIt nM d2 0;4 ( )4 48 J . n ne e,0 7 16 6:5—. r3 W el S, rh J An e s n DR,ta . c r c fc i ia s e s n f lsP His , d ro e 1 Ac u a y o ln c la s sme t o

de—e rm oi[] L ne,9 5;4 (9 1:3 63 . epvi t o bs J . aet19 3 5 86 ) 12 -0 nh s4 W el S, r h J An e s n DR,la . smp e c ii a d l o h i l P Hi , d r o s s e 1 A i l l c mo e rte d n l f a n ss f d e— e n h o o i c mb n d goi o e p v i t r mb s

s o i e wi i t mpe a c p eh s - h d n e lt y mo

不大可能组接受 D二聚体检查，一阴性结果就排除 P很可能组 E;的患者和不大可能组 D二聚体阳性的患者接受 C一 T肺血管照影 ( T A) 8%为多排 C ) C C P (8 T, T结果阴性者即排除 P不再 E,接受进一步检查。结果不大可能组和很可能组患者 P E发生率分别为 1.% ( 5 c,0 7~1.% ) 3 .% ( 5 C, 2 1 9%,1.% 35和 7 1 9% 1

gah:o ni r ni rvm n h i nsi poes J . n rp ypt tlo oe e tnteda ot rcs[] JI- e a f a mp i g ct d,9 82 3 5:52 . e Me 19;4 ( ) 1-3 n r5 We l P An e n DR, o ma i, t 1 Vau f a s s me to r ts ls S, d￣o B r n s J e . l e o se s n fp ee t a

3 .%~4.%)不大可能组 D二聚体阴性排除 P且未接 42 00;一 E受抗凝治疗的患者， 3个月随访 V E发生率为 0 7 ( 5 6, T .% 9%"/03一14 )接受 C P .% .%; T A检查排除 P E且未接受抗凝治疗的

po ait f epvi ho oi i cii aae n[ j L ne, rbblyo e—e trmbs n l c m ngmetJ . act i d n s na l19 3 0 9 9 ) 1 9 _ . 9 7;5 ( 0 4:7 5 86 W el S, d ro l P An e s n DR, d e ,ta . au t n o d me h i s Ro g r M e 1 Ev l a i f o D— i ri t ed - n

患者， 3个月随访 V E发生率为 13 ( 5 c, .%~ T .% 9%,0720 )确诊为 P .%; E接受抗凝治疗的患者 3个月随访 V E发生 T

ans f upc dd e—entrm oi J . nl e,0 3 3 9 goi o sset epvi o b s (] N E g JM d 20;4 s e h s( 3:2 73 . 1 ) 1 2 .57 As h n e , b e wa d n M L s KH, e n e e e 1 T e v u fr p d D— i r a J

a n rtC, ta . h a e o i d me l a t si g c mb n d wi tu t r d ci ia v l a in f r t e d a o i f e t o i e t sr c u e ln c l e a u t h ig s o n h o o n s

率为 30 .%。研究者认为结合两分类 Wel评分法、 .聚体 l s D二和C T检查的诊断策略是安全有效。研究者还建立了其他的 P E临床可能性预测方法， G n—如 ee v评分法]改良 G nv cr评分法 j Ps‘、 l da a、 eeasoe押、i a法 Ca i u

de entrmbs (] JV s Sr,9 93 ( )9 93 . epvi ho oi J . ac ug 19;0 5:2 -5 s 8 Ke rn C, n b r S, u ei J e 1 Ma a e n fss e td d e ao Giseg J Do k t,ta . n g me to u p ce ep sv n u h o o i n o t a i n s b sn l i a se s n n -i e o s t r mb ss i u p t t y u i g ci c la s sme ta d D - e n d-

法等等。一些研究比较了在 P一 E诊断中不同预测方法的作

m ret g J. n nenMe,0;3 ( ) 181. e sn ( 3 A nitr d20115 2:0—1 t i

高室塞笠 We s l评分法在静脉血栓栓塞症中的应用进展第 1期 l 99 D ysiM, r n I , ar M, t 1E au t n o ce n n rjk O B i rMS H r s L e a . v la o f sre ig e r i i ap oo o o e cu e t e d a n ss o e p v n u h o o i a n me - r t c l x l d h ig o i fd e e o s t r mb ss mo g e r t

2 4 5 3

T rm a m s,0 6; ( ) 7 2 4 h o b H e o t 0 4 3:0 -. 22 Bu lr HR, n l Hu lRD, ta . tt r mb tc t e a y f rv n u 2 le Ag e l G, l i e 1 An i o o i h r p o e o s h t r mb e o i ie s t e S v n h h o o mb l d s a e: h e e t ACC n

e e c n An ih o e P Co f r n e o t r m. t

gnyd pr e t ae t[] JV s ug 20;4 6:0 05 ec e at n pt nsJ . acS r,0 13 ( ) 1 1 .. m i1 C r u , a iW A, y z D, t a. i ia r d ci n o e p v n u 0 o n z J Gh t Ha o e 1 Cln c l p e it fd e e o s o t r mb ssu i g t o rs s e s n t o s i o i a in wi a i h o o i sn w k a s s me tmeh d n c mb n t t r p d i o h

br n ho blt hrp[] C et2 0;2 ( ) 4 12 . oi adT rm oycT eay J . hs.0 4 16 3:0 8 c i2 S r g s Ma ao A, a a c i e a . f ra f s e s n fp l . 3 i n a S, lt F ls h a F, t 1 Dee r lo s s me to u mo a

qatai -i e sig J . m JMe,0 2;1 ( ) 1823 unit eDdm rt t[] A d2 0 12 3:9 - . tv e n 01 S h te sRE, k r r Ha sF e 1 Co i a in o o ma 1 c ug n Ac e ma k P, a J,ta . mb n t fa n r lD- od me o c nt to n o— i h p ee t ln c l r b b l y s o e i i r c n e r in a d a n n h g r t s c i ia o a i t c r s a a p i

n r e oi J . e aooia2 0 9 3:1 -. a mblm[] Ham t g,07;2( ) 4 03 y s l c2 Ro g rMA, rd sn C,o e,ta. h e sd n e t ain o 4 d e B e e o N J n sG e 1T e b d ie iv si t f g op l n r mb l m i g o i t d a d u l . l d a d mie c n u mo a y e oi s d a n ss su y: o b e b i r o z d o— n nt le ra o a n o i a in f e sd ssv e tlto— e . o r l d t l c mp r g c mb n t so b d i et t

sv n i i n. r i i o 3 e a p f so c n frt e i i a n e t a i n o u p c e u mo a y e o im u i n s a h n t li v si t fs s e td p l n r mb ls o i g o

s es a g oecu ed e eostrmbs[] Cruai,0 3 a t t yt xld epvnu o oi J . i l o 2 0; f re h s c tn17 4 5 37 0 ( ):9 -.1 An esn DR, v c, v c,ta.C mb n dus fciia s 2 d ro Ko asMJ Ko asG e 1 o ie e o lne la一s s me ta d me mp o et ema a e n f a in s p e e t g e s n nd D- i rt i r v h n g me t t t r s n i o o p e n.

[] Ac ne Me 2 0;6 ( ) 1 17 J . rhIt m d,0 6 16 2:8 -.2 V n B l B l rH I i n MY,t 1E e t e eso a ig 5 a el A, fl R,t s e ie u ma e a. f c v n s f n gn i m as s ce u mo a y e o im u i g a ag rt m o i i g c i ia u pe t d p l n r mb l s sn n l o h c mb n n l c l i n

t tee rec ea m n i upc dde entrmbs (h o h megnyd pr e t t sset epvi o oi te t wh e h s

E IE td ) J. ho amot2 0; ( ):4 -1 DT Ds y (] JT rmbH e s,0 3 l 2 6 55 . u1 Go d ce S, t n AJ S mp o C. t-n lss tev u fciia 3 o a r Sut , a sn F Meaa ayi:h a eo lnc l o l

po ait, dme et g ad o ue o orp y(].A rbbly D—i rtsn, n cmp t tm gah J J MA, i i d2 0 2 5 2:7 -. 0 6;9 ( ) 1 292 W ik, en grT,u o 6 c iJ P re e V J n d AF,ta. ssig ciia rb bit f e 1Asesn lnc p o a l yo l i

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ss n edans fde eostrmbss J . n nen ses tnt i oi o epvnu ho oi[] A nIt me i h g s rMe,0 5;4 ( ) 193 . d 2 0 13 2:2 -91 W el S, 4 l P Owe Do c te S, ta .Do s t i a i n a e de p v i s n C, u e t e 1 e hsp t th v e en e

p moa m oi ntee egn yw r: i l soe J . rh l a nr e b lm i h m rec ad as e cr[] Ac y s mpI t nMe,0 1 1 1 1:2 7 ne d 2 0;6 ( ) 9 -. r2 L l Rih n , y P, ta . r d c i n o u mo a y e oim 7 e Ga G, g i iM Ro M e 1 P e i t f p l n r mb l o s

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i tee rec eat n: ervsdG nv c r[] A nIt n n h megnydpr mett eie e easoe J . n ne h rMe,0 6;4 3:6 -1 d 20 14( ) 157 .2 Mi it M, n iS, t A tu t r d c i ia d lf r p e i t g 8 n ai Mo t BomiM. sr c u e l c mo e r d ci n l o n

rl ot epvnu ho b s r r aep tns J . n n ue u e eo strm oi i p ma cr ai t[] A nI— d sn i y etr d, 0 5; 4 1 0 7 e Me 2 0 1 3: 0 - . n 1 S e e sS, e o W. e W el u e wa o s f li l g o t d e 6 t v n M Ag n Th lsr l s n tu e u n r i u e p u n

tepo ait o p lo aye bl m[] A d 20; 1 (: h rbbly f um nr m oi J . m JMe,0 3 14 3) i s1 3 9 7 -.

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r aycr e ig J . v ae e,0 6 eost o oi i p m r aestn[] E i B sd M d 2 0; h sn i t d1 (:7 1 2)5 .1 W el 7 lsPS, n b r S, d ro Gis egJ An esn DR, ta. e o lnc lmo e o e Us faciia d lfr 1t e s f ma a e n f p te t t s s ce p l n r e oim h ae n g me t o a in s wi h u pe t d u mo a y mb ls

2 Saleg rC, isee, uzW,ta. liait n lssb sdp e 9 tl re Fn trrJ L t e 1Mut raea aye— ae r— b v

dcinrl frp l nr mbl m[] T rmb R s2 0; 7( ) it eo umoaye o s J . h ou i o e,0 0 9 5:2 77 . 6 - 3

[] n nenMe,9 8;2 ( )9 710 . J .A nItr d 19 19 2:9—051 CetA, al , e r z el S, ta . r s e t e su y o tnd r ie 8 l P a A P tu z l e 1 P o p c i t d fa sa a d z d l i v

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q etn ar rv l ia et t o umoa mblm[] uso ni t i oecnc smae fp l nr e oi J . i e o mp i l i y sC e t1 8 9 ( ) 3 2 7 h s,9 9;5 2:3 -.1 Ho l r h VL, i tn RS Dig o i g p l n r mb l m s n ln - 9 el i e c W g o . a n sn u mo a y e o i u i g ei i s

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ac fcii lmoest pe i umoay e os[] T rmb neo l c dl o rdc p l nr mblm J . ho na t iR s20;1 ( ) 659 . e,0 6 18 6:8 -03 Ta rzI En , e a B,ta. eun s fciia rdc o ls 2 mai J, gJ S g J e 1 Usfle so l c p e it n r e l n l i u

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o eda oi o e ostob e o s ass ai rv fr h i n s fvnu rm omblm: ytm t eiw[] t g s h i e c e J.Am JMe,04;1 9:7 -4 d 20 17( ) 6 68 .

igtem dl uit i h i l D D—i rJ . h m am— n o e ti wt teSmpi dme[] T r b H e h s ly h RE oot2 0; 3 3: 1— . s,0 0 8 ( ) 4 6 2 02 Ri h n, e Ga, ere , ta . i i a o a i t s e s n f 1 g i iM L lG P ri rA e 1 Cl c lpr b b l y a s s me to n i

[ 0 80 3收稿 20 -21

20 -91 0 8—1修回] 0

(辑编

袁左呜 )

p lo a mbl m b eWel cr: h ais teb s[] um nr e oi yt l soe i tees t h etJ?J y s h s s e

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