区医保分局上半年医保扶贫工作总结和2023下半年

　　xxxx年以来，医保xx分局紧密围绕全市医疗保障工作“xxxx”布局，始终坚持以人民为中心的发展思想，聚焦便民惠民利民，持续优化经办服务，切实抓好基金监管，扎实推进医保改革，着力增强人民群众获得感幸福感，不断推进xx区医疗保障事业高质量发展。

　　一、xxxx年上半年工作开展情况

　　（一）精准落实政策，做好“医保惠民”文章。一是平稳实施“医保新政”。分层次做好对接，采取集中座谈和走访相结合方式，分局领导带队走访重点企业xx家，点对点将政策宣传解释到位，各镇（街道）落实属地责任分片包干。加强部门沟通，召开区级部门协调会，制定风险防范预案，做好信访维稳及舆情监控工作。多方位做好宣传，配合市局召开新闻发布会、媒体访谈，运用新媒体专题宣传新政，通过镇（街道）、经办窗口、“医保之音”宣讲、每周x次的大篷车流动政务服务开展政策宣传，累计发放宣传资料xxxxx余份。落实过渡期政策，做好排摸宣传，落实缴费年限一次性补足过渡期政策。组织全区专题政策培训，使经办人员全面掌握新政策。二是持续推进“全民医保”。巩固全民参保登记成果，充分发挥基层经办机构和网格力量开展医保参保政策多渠道、多形式、全方位宣传，提高全民医保政策的知晓率。加强参保数据动态管理、分析和应用，通过数据采集、信息比对等措施，深入实施精准扩面，全力提升基本医疗保障制度的覆盖面。截至x月xx日，辖区内户籍人员基本医保参保率xx.xx%。三是全面开展“医疗救助”。严格执行全市统一医疗救助政策，加强与民政、残联、卫健等部门工作对接，建立救助对象月度核对、精准识别和主动触发机制，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个xxx%，全面实现应保尽保。落实医保扶贫政策，结算医疗救助xxxxx人次，拨付金额xxx.xx万元，精神病障碍患者救助xxxx人次，拨付金额xx.xx万元。开展xxxx年至xxxx年一季度医保扶贫和医疗救助相关政策落实情况自查自纠工作。四是精细落实“助企政策”。疫情期间强化政策供给，推进企业缓缴、阶段性减征等医保政策落实落地，增强企业发展后劲。x-x月份（所属期）共为x.x万家企业减征医保费xxxxx万元，为xxx家企业缓缴医保费xxxx.xx万元。同时落实疫情期间调整部分医保业务办理时限和补缴措施，截至x月xx日，已有xxx家参保单位，xxx人享受到该政策该项政策红利。

　　（二）优化经办服务，做好“医保便民”文章。一是持续深化“最多跑一次”改革。着力搭建高效便捷的医保经办管理服务体制，截至x月xx日，窗口经办业务x.x万笔，拨付医保基金xxxx.xx万元，完成“x人”代办服务交接工作，报销xxx人次，结算金额xx.xx万元。根据xx区镇（街道）政务中心建设实施要求，深入推进“最多跑一次”改革向基层延伸，同步做好基层医保经办机构的培训指导工作，进一步完善“就近能办”保障机制。二是配合做好政务服务平台x.x建设。根据全省“互联网+政务服务”平台x.x建设工作要求，按照应统一尽统一、应精简尽精简、应共享尽共享的原则，配合市医保中心和区政务数据局做好医保经办事项的梳理、拆解和确认工作，开展政务服务x.x医保经办事项的反复收件测试，针对测试过程中出现的问题及时向上反馈和完善，确保工作落实到位。三是开展医药机构定点管理。按照《xx市医药机构医疗保障定点管理经办规程（试行）》、《xx市本级医药机构医疗保障定点管理现场评估指标》，结合xx区工作实际细化申请受理、培训考核、现场评估、协议签订等过程性事项，组建xx区定点医药机构评估专家库，及时将辖区内符合条件的医药机构纳入基本医疗保险定点单位协议管理，目前已有xx家医药机构提交申请。同时做好原有两定机构的费用审核结算工作，拨付本地费用医保基金x.xx亿元。四是做好疫情期间医保经办业务。为有效落实疫情防控各项措施，减少疫情期间人员聚集，分局全面梳理医保业务办理事项，第一时间编制发布《关于春节过后医保服务窗口各类事项办理流程的建议书》，及时推行零星报销“邮寄办理”、备案事项“电话办理”、见面事项“预约办理”、查询事项“自助办理”，共完xxxx余件“不见面办”，努力把服务精准高效地落到疫情防控的关键处、送到群众企业的急需处。

　　（三）创新监管举措，做好“基金护民”文章。一是深入开展专项治理。指导成立xx市医保定点药店行业协会xx办事处，配合审计部门开展医保全面审计工作，建立完善执法人员信息库，推进与卫健、市场监管和审计等部门的联合检查。开展辖区定点公立及民营医院自查自纠和督导工作，追回违规基金xxx余万元。x月启动xx区医保反欺诈“百日稽查”行动，已实地巡查医药机构xx家，整改xx家。同时针对巡查发现的部分口腔诊所存在的共性问题，召开专项警示教育培训会进一步压实整改责任。二是深化医保反欺诈宣传。围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”主题，创作小品、快板、三句半等文艺作品寓教于乐、寓乐于学。依托“xx发布”、“禾点点”等新媒体，采用微视频、漫画宣传等形式讲明讲透政策规定。持续一周在“禾点点”推送“医保反欺诈知识有奖竞答”，设置奖项xxx名，吸引xxxx余人在线答题，点击量近x万人次。通过LED、显示屏循环展示医保反欺诈宣传主题，构建医保服务大厅、基层窗口、医院、银行网点“多点位宣传”格局，进一步营造全社会维护基金安全的浓厚氛围。三是全面加强内控管理。建立并落实大额支付和疑难案例会审制度，强化医保基金支付审核。对全区现有的医保经办操作电脑统一安装“内控管理软件”，经办中心及xx个镇、街道医保经办机构内控平台建设全覆盖。四是全力筑牢疫情防线。采取实地抽查与网上巡查相结合方式，精准督导药店做好疫情防控工作，其中实地督查药店xx家次，线上巡查药店全覆盖，电话督促整改xx家，通报批评整顿x家。依托“日登记、日报告”信息报送制度，统计全区医保定点药店x月xx日至x月x日药品实名销售x.xx万人次，筛查出x籍人员xxx人次，发热人员xxx人次，其他重点区域人群xxx人次，做到早发现、早介入，为全区疫情防控工作的分析研判提供有效的数据参考。

　　（四）加强指导协调，做好“医改利民”文章。一是稳步推进医保支付方式改革。组织落实xxx余人次参加DRGs点数法付费改革网络业务培训。辖区内xx家有住院的定点医疗机构纳入DRGs点数法付费改革，xx家医疗机构完成了病案管理系统接口改造，x家选择手工填报的医疗机构完成xxxx年x-x月病案数据手工上传测试。同时指导各医疗机构提交xxxx年x月x日至xxxx年x月xx日的历史住院患者病案数据。二是严格落实药品耗材集中采购改革。做好国家药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作，公立医疗机构按照购销协议完成约定采购量和结算采购款，上半年已完成第一批采购总量的xx%，第二批从x月中旬签订购销协议到x月底已完成采购总量的xx%。开展向医疗机构预付xxxx年约定采购金额工作，按照医疗机构申请、医保局审核的工作流程，共确认预付金xx.xx万元。根据省市文件要求，汇总报送《民营医疗机机构和零售药店信息表》，xxx家机构和药店有平台采购的意愿。三是深化医疗服务价格管理改革。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，结合基层医疗机构现状，加强走访调研，主动对接区卫健局专题协商，目前尚未收到卫健部门提交的关于基层医疗机构医疗服务价格调整的方案。四是积极做好医保药品用药保障。落实医保药品目录动态管理和罕见病用药保障机制。严格执行全省统一的医保药品支付标准，做好新版药品目录实时调整、谈判药品政策执行等工作。

　　（五）坚持民生导向，做好“服务为民”文章。一是持续擦亮“医保之音”服务品牌。以政策法规实训、岗位技能竞赛为抓手，完善参保登记、待遇支付、基金监管三支志愿服务队，结合自创小品、快板和三句半等文艺作品，采用基层群众喜闻乐见的形式，组织x场“进两定机构、进镇街村社、进机关学校”宣讲服务活动，全面提升医保政策知晓率，以品牌效应塑造医疗保障队伍新形象。二是加快推进“远程审方”服务扩面。在xxxx年老百姓连锁药店试行执业药师“远程审方信息化管理”基础上，进一步在其他定点连锁药店扩面推广。截至目前，全区“远程审方”服务点增至xxx家，完成定点连锁药店全覆盖目标任务的xx%，每月惠及参保群众近x万人次。既缓解了医药企业执业药师短缺压力，方便了老百姓购药，也改变了监管上人工辨识和人工选择的弊端，降低岗位风险，提高了医保基金监管效率。三是认真做好“群众信访”答复落实。坚持把提案、议案和信访答复工作作为了解民情、集中民智、维护民利、凝聚民心的一项重要工作来抓，畅通信访渠道，规范处置流程，积极回应民生关切。今年以来共收到政协委员主办提案x件、会办提案x件，人大代表会办建议x件，主动对接联办单位，充分听取建议人和提案人意见建议，按照时间节点抓好落实。受理群众信访xx件，均按规定时限高效办结到位。四是积极开展“领导带班”走访服务。以“三服务”活动为抓手，领导干部带头支援社区一线防疫和爱国卫生运动，结合医保职能深入开展走访服务，充分听取有住院的定点医疗机构DRGs点数法付费改革工作推进中存在的问题和建议，向上协调反馈。通过实地调研，指导和服务xx市医保定点药店行业协会xx办事处成立及远程审方扩面。对xxxx年至xxxx年间xxxx家医保基金欠费企业加强排摸走访和政策宣传，提供针对性帮扶。同时落实xx区企业服务直通车专窗领导值班工作，畅通政企沟通渠道，进一步为企业排忧解难。

　　二、下半年工作思路

　　（一）全面落实医保惠民政策。大力实施全民参保计划，力促辖区内户籍人员基本医保参保率保持xx%以上。全面关注医保新政实施的社会舆情，确保全市医保统一制度平稳实施，积极推进医保市级统筹。全力解决困难群众资助率，强化医保精准扶贫，持续确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个xxx%，所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。继续落实好疫情期间企业申请缓缴医疗保险费、阶段性减征医疗保险费和疫情防控期间调整部分医保业务办理时限政策，为企业减负增劲。

　　（二）规范开展医药机构定点管理。根据《xx市医药机构医疗保障定点管理经办规程（试行）》，进一步细化完善定点机构培训、考核和评估办法，实行医药机构定点申报常态化管理、定点医药机构进出动态化管理。

　　（三）全力推进政务服务x.x建设。根据《政务服务x.x事项梳理指引》要求，按照应统一尽统一、应精简尽精简、应共享尽共享的原则，完成医保事项办理流程、表单、材料、情形、法律依据等信息的梳理与确认，配合做好政务服务平台x.x的全面上线运行工作。推进“网上办”“掌上办”流程优化，引导更多群众通过网上、掌上办理业务，确保完成“xx%以上政务服务办件实现网上受理”的硬任务。

　　（四）持续强化医保基金监督管理。根据省、市医保部门工作要求，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠工作，并联合卫健部门做好抽查复查。完成既定的定点医药机构实地稽查覆盖工作任务。完成辖区内定点零售连锁药店远程审方信息化管理全覆盖。配合市局完成行政执法“双随机、一公开”、“互联网+监管”工作任务及掌上执法平台实战化工作任务。配合审计部门开展医保基金全面审计工作，及时追回违规基金。

　　（五）健全医保经办机构内控机制。建立健全风险防控制度，进一步完善医保基金大额支付会审机制，出台《行政处罚案件审核委员会制度》及《重大稽核案件审核委员会制度》，完善风险防控台账，明确风险点、防控措施和责任人，完善标准化医保经办内控流程。

　　（六）扎实推进医保重点领域改革。做好DRGs点数法支付方式改革的各项推进工作，确保今年下半年辖区范围内全面实施DRGs点数法付费方式改革。做好药品带量采购使用情况的监测，督促医疗机构按照购销协议完成约定采购量和结算采购款，并及时向上级相关部门反映药品供货不足影响医疗机构完成约定采购量等问题，做好协调保障工作。

　　（七）从严推进自身建设。积极推进“法治医保”、“智慧医保”、“清廉医保”建设。突出“三服务”、内控管理、队伍建设等关键环节，坚持党风廉政建设与业务工作同研究、同部署、同考核，不断夯实思想基础和作风建设。深化“网格连心、组团服务”活动，全力打造“医保之音”机关服务品牌。推动服务更精准契合企业需求、群众诉求和基层期盼。