二级医院评审第五章护理

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

5.1.2.1 执行二级 (护理部护士长)护理管理 组织体系。

【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级(护理部-护士长)护理管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 二级(护理部-护士长)护理管理组织体系，有效运行。 ( ∨) 【A】符合“B” ,并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 ( ∨ ) 2.对开放床位大于 300 张的医院，应执行三级(护理部-科护士长-护士长)护理管理组织体系( ) 开放床位未到达 300 张

5.1.2.2 按照《护士条例》 的规定，实施护理 管理工作。

【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 ( ∨ ) 2.依法执行护理人员准入管理。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 职能(护理部、人事部门等)部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查( ) 【A】符合“B” ,并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 ( )

未达到

未达到

5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的 护理服务 5.1.3.1 建立护士岗位责任 制，推行责任制整 体护理工

作模式， 明确临床护理内涵 及工作规范 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 (∨ ) 2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 ( ) 3.有统一管理的护理人员分级管理档案。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 (∨ ) 2.科室能定期自查、分析、整改。 (∨ ) 3.职能(医务处、护理部等)部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 ( )

2 点知晓度基本达到 责 任制整体 护理落 实 不到位

【A】符合“B” ,并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效( ) 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 ( ) 5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制 5.1.4.1 实行护理目标管理 责任制、岗位职责 明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 (∨ ) 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 ( ∨) 2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。 (∨ ) 5.1.4.2 落实护理常规、操 作规程等，有相应 的监督与协调机 制。 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 ( ∨) 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核。 (∨ ) 3.相关护理人员掌握上述内容并执行。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。 (∨ ) 2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 ( ∨ ) 【A】符合“B” ,并 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位.( ) 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 ( ) 5.1.4.3 护理单元有专科护 【C】 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 (∨ )

未达到

2 点知晓度基本达到

3 点知晓度基本达到

落实不到位

理常规，具有专业 性、适用性。

2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 (∨ ) 3.有专科护理质控措施。 (見第七章第三节) ( ∨) 【B】符合“C” ,并 1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 ( ) 2.相关人员均知晓，执行到位。 ( ) 【A】符

合“B” ,并 1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。 ( ∨ ) 2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。 (∨ )

2 点知晓度基本达到 执行不到位

5.1.4.4 能提供体现适时修 订并有修订标识的 护理制度，修订部 分均遵守相关法 律、法规和规章。

【C】 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序(∨ ) 2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 (∨ ) 2.护理人员知晓修订后的相关制度。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。 ( )

2 点知晓度基本达到 未达到

5.1.4.5 定期开展护理管理 制度的培训，有培 训记录。

【C】 1.有护理管理制度培训计划并落实。 (∨ ) 2.护理人员掌握相关护理管理制度。 ( ) 【达到“B”级】符合“C” ,并 护理部对培训落实情况有检查和督促。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。 (

2 点知晓度基本达到

基本达到 ∨)

二、护理人力资源管理

5.2.1.3 有聘用护理人员资 质、岗位技术能力及 要求、薪酬的相关制 度规定和具体执行 方

案，并有执行记 录。 (重点是“合同 制”管理的护理人 员) (详见标准条款： 6.4.2.1) 5.2.1.4 有全院护理人员的 人员名册、薪酬、享 有福利待遇、参加社 会保险等信息，落实 同工同酬。

【C】 1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 (∨ ) 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 (∨ ) 3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制( ∨ ) 2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。 ( ∨ )

3 点知晓度基本达到

【C】 1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险(医疗、养老、失业保险)的制度。 (∨ ) 2.护理人员每年离职率≤10%。 ( ) 【B】符合“C” ,并 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 ( ∨ ) 2.护理人员每年离职率≤5%。 ( )

护理人员离职率>10% 达不到标准

护理人员离职率>10% 达不到标准

5.2.1.5 护理人员能够获得 与其从事的护理工 作相适应的卫生防

【C】 1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 ( ∨) 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 ( ∨ ) 3.护理人员均知晓。 ( )

3 点知晓度基本达到

护与医疗保健服务。 【B】符合“C” ,并 对护理人员的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。 ( ) 【A】符合“B” ,并 对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。 ( ∨ ) 5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.2.1 有护理单元护理人 员人力配臵的依据 和原则 , 合理调配护 士人力，满足临床工 作需要。 【C】 1. 护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配臵护理人员。 ( ∨ ) 2. 护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配( ∨ ) 3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 ( ) 4.每位护理人员平均负责病人数≤10 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士( ) 2.每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 ( ) 【A】符合“B” ,并 1.每位护理

人员平均负责病人数≤6 人( ) 2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 ( ) 5.2.2.2 有各级护理管理部 门紧急护理人力资 源调配的规定，有执 行的方案。 (详见标准条款： 6.4.1.5) 【C】 1. 护理人力资源调配方案/或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 ( ∨ ) 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 ( ∨ ) 2.对储备人员有培训、考核。 ( ∨ ) 【A】符合“B” ,并 1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 ( )

落实欠完善

基本达到

3 点基本符合 4 点不能达到

不能达到

1 点不能达到 2 点基本达到 编制中无机动人员

通过改进可达到

2.机动护理人员占护理人员总数 16.6%( ∨ ) 5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.3.1 【C】 根据收住患者特点、 1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率(加床情况) ,合理配臵护理人力，可动态达到以下标准 护理等级比例、床位 1) 临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%( ) 使用率，合理配臵人 2) 全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1( ) 力资源。 3) ICU 床护比达到 2.5-3:1( ) 4) 手术室护士与手术床之比≥3:1( ) 5) 母婴同室、新生儿护士与床位数之比≥1:0.6( ) 6) NICU、PICU 护士与床位数之比达到 1.5-1.8:1.( ) 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 ( ) 3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.当年度床位使用率≥93%、平均住院日小于 10 天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.5。 ( ) 2.当年度床位使用率≥96%、平均住院日小于 8 天时，病房护理人员总数与实际床位比≥1∶0.6。 ( ) 3.基于护理工作量配臵护理人员。 ( ) 【A】符合“B” ,并 能够依据专业特点，合理配臵护理人力资源，效果良好。 ( ) 5.2.3.2 对护理人力资源实 行弹性调配。 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 ( ) 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 ( ) 【B】符合“C” ,并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。 ( ) 【A】符合“B” ,并 不能达到

不能达到

不能达到

不能达到

不能达到

护理人员由护理部门统一调配，效果良好。 ( ) 5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难

度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、 晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 5.2.4.1 建立基于护理工作 量、质量、患者满意 度、护理难度及技术 要求的绩效考核办 法与评优、晋升、薪 酬挂钩。 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 ( ) 2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。 ( ) 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 ( ) 【A】符合“B” ,并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 ( ) 5.2.5 有护理人员在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 5.2.5.1 有护理人员在职培 训和考评。 【C】 1.有护理人员在职培训与考评制度( ∨ ) 2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 ( ∨ ) 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 ( ∨ ) 2.常规培训经费列入年度预算。 ( ∨) 【A】符合“B” ,并 制度完善、内容详实，效果明显。 ( ) 基本达到 培训经费财务科 不能达到

不能达到

不能达到

5.2.5.2 落实专科护理培训 要求，培养专科护理 人才。

【C】 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。 ( ∨ ) 2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 ( ∨ ) 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。 ( ∨)

【B】符合“C” ,并 1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 ( ∨ ) 2.有培训效果的追踪和评价机制。 ( ∨ ) 3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。 ( ) 【A】符合“B” ,并 1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。 ( ) 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 ( )

2 点基本达到 3 点不能达到

不能达到

三、临床护理质量管理与改进

规范护理行为，措施 落实到位。

【A】符合“B” ,并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 ( )

未达到

5.3.3 开展优质护理服务试点工作。 (★重点) 5.3.3.1 优质护理服务落实 到位。 (★) 【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施 (∨ ) 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施(∨ ) 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干(重点是新护士和专科岗位护士)培训的工作方案或计划( ∨) 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 ( ∨) 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。 ,护理人员知晓率 100%。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式(∨ ) 2.落实责任制整体护理工作职责(∨ ) 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理( ) 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个( ) 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 ( ) 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持

续改进过程。 ( ) 2.患者与医护人员满意度明显提高。 ( ) 5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、 全程、优质的护理服务。 3、4、5 点不能达到

基本达到

5.3.4.1

【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 ( ∨)

实施“一以病人为中 心”的整体护理，为 患者提供适宜的护 理服务

2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划， 护理人员掌握相关的知识， 并结合患者实际情况实施 “以病人为中心” 的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。 ( ) 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 ( ) 3.职能(医务处、护理部等)部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建 议。 ( ) 【A】符合“B” ,并 对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。 ( ) 基本达到

基本达到

5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.5.1 护理人员具备危重 患者护理的相关知 识与操作技能 。 【C】 1.护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急 处臵能力等。 (∨ ) 2.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 ( ∨) 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 (∨ ) 4.护理人员掌握上述相关的理论与技能。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 (∨ ) 2.职能(医务处、护理部等)部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。 ( ) 【A】符合“B” ,并 对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 ( ) 掌握技能基本达到

通过改进后科达到

5.3.5.2 有危重患者护理常 规及技术规范、工作 流程及应急预案，对 危重患者有风险评 估和安全防范措施。

【C】 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 (∨ ) 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 ( ∨) 3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 ( ) 【B】符合“C” ,并 1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 (∨ ) 2.根据专科特点，使用恰当的

质量监测指标并实施监测。 ( ) 3.职能(医务处、护理部等)部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建 议。 ( ) 【A】符合“B” ,并 应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。 ( )

3 点知晓度基本达到

2.3 未达到

未达到

5.3.6 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5.3.6.1 有围手术期的护理 常规和处臵流程，并 有效执行。 (详见第三章第一、 三节，第四章第六、 七节标准要求) 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。 (∨ ) 2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处臵流程，有记录。 ( ∨ ) 2.职能(医务处、护理部等)部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 ( ) 【A】符合“B” ,并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 ( ) 未达到

未达到

5.3.7 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5.3.7.1 【C】 执行查对制度， 能遵 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 (∨ ) 照 医 嘱 正 确 提 供 治 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 (∨ )

疗、给药等护理服 务，及时观察、了解 患者用药及治疗反 应。 (详见第三章第一、 五节，第四章第四、 十四节标准要求)

3.有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。 (∨ ) 4.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容( ) 【B】符合“C” ,并 1.科室有分析、改进措施，相关记录完整。 ( ) 2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 ( ) 【A】符合“B” ,并 1.职能(医务处、护理部等)部门有监督与评价机制。 ( ) 2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程( ) 改进后可达到

5.3.8 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5.3.8.1 遵照医嘱为患者提 供符合规范的输血 治疗服务。 (详见第 四章第十八节标准 要求) 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 (∨ ) 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程(∨ ) 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 ( ∨ ) 【A】符合“B” ,并 对在执行输

血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程( ) 5.3.9 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.3.9.1 有保障常用仪器、设 备和抢救物品使用 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 ( ∨) 2.护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 ( ∨ ) 改进后可达到

的制度与流程。

【B】符合“C” ,并 1.护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器 和抢救设备。 (∨ ) 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 (∨) 【A】符合“B” ,并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 ( ) 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 ( )

基本达到

改进后可达到

5.3.10 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 5.3.10.1 为患者提供心理与 健康指导服务和出 院指导。 【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用。 (∨ ) 2.护理人员知晓主要内容。 (∨ ) 3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。 (∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.对指导内容及时更新。 (∨ ) 2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 ( ∨) 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 (∨ ) 【A】符合“B” ,并 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价， 体现有持续改进 过程( ∨) 5.3.11 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。 5.3.11.1 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。 (详见本标准第四章第四节，第七章第三节) 5.3.12 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 未达到

5.3.12.1 按照《病历书写基本 规范》书写护理文 件，定期质量评价。

【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 ( ∨) 2.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 ( ∨) 3.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 ( ∨ ) 【A】符合“B” ,并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 ( ∨ )

5.3.13 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5.3.13.1 定期进行护理查房、 护理病例讨论。对疑 难护理问题组织护 理会诊。 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 ( ∨ ) 2.有对疑难护理问题进行护理会

诊的工作制度。 ( ∨ ) 【B】符合“C” ,并 1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 ( ∨ ) 2.明确护理会诊人员的资质要求。 ( ∨) 【A】符合“B” ,并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 ( ) 改进后可达到

四、护理安全管理

【A】 符合“B” ,并 1.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。 ( ) 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 ( ) 5.4.3 有护理不良事件成因分析及改进机制。 5.4.3.1 有针对不良事件案 例成因分析及讨论 记录。 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 ( ) 2.定期对护理人员进行安全警示教育。 ( ) 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告( ) 【B】符合“C” ,并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结( ) 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 ( ) 【A】符合“B” ,并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 ( ) 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 ( ) 5.4.4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 5.4.4.1 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误

等 (详见第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行) 。 5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 5.4.5.1 执行临床护 理技术操作常见并 发症的预防及处理 指南。

改进后可达到

改进后达到

改进后达到

基本达到

【C】 3 点基本掌握 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 ( ∨ ) 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 ( ∨ ) 3.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 ( ∨ )