危重患者病情的观察与护理

危重患者的病情 观察和护理

病情观察的意义及对护士的要求

为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据; 有助于诊断疾病的发展趋势和转归 在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数 可及时了解治疗效果和用药反应 及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效 措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命 要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度 责任心，训练有素的观察力

要做到五勤 勤巡视 勤观察 勤思考 勤询问 勤记录

什么是危重病？

发病急 病情危重 预后难预料

一、危重症患者的病情观察观察的方法：直接法和间接法 1.直接法：视、触、叩、听、嗅 2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察 观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例， 借助各种仪器

1、一般情况

发育与体形 饮食与营养 面容与表情 常见的典型面容

常见的典型面容

急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急 促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、 疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡， 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病 人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、 大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏 病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏 力，见于各种类型血病人。

1、一般情况

皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无 出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况

呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具 有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐 物的形状、量、色、气味及伴随症状 呕吐物的观察

呕吐物的观察颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味

2.生命体征T:体温低于35℃或是高于40 ℃ ,提示病情严重 P:脉搏<60次/分或>140次/分，出现脉搏短促、 间歇脉，说明病情有变化 R:出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40 次/分低于8次/分时都是病情危重的表现 Bp:收缩压持续<90mmHg以下，考虑休克；

舒 张压持续>95mmHg,则考虑为高血压； 血压时高时低

3.意识

意识障碍：(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状 态

意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、 昏迷(浅昏迷、深昏迷)还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化

4.瞳孔

正常的瞳孔： 2mm~4mm

异常的瞳孔 散大>5mm 缩小<2mm 单侧缩小 不等大 <1mm针尖样形状及对光反射

5.尿量：正常>30ml/h,如果<25ml/h为少尿， < 5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能 衰竭

6、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应

7、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应

如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失：颈动脉 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失 伤口不出血

四、危重患者的保护性安全护理

向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的 不良后果 每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及 约束方法 使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫， 松紧以能伸进一指为宜 患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为 15~30min,并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况 对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要 时给与胸带束缚

五、危重患者的皮肤护理

对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮风险，认真填写 Braden评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字 判断压疮发生的危险性：轻度危险：15~16分(年龄≥70岁 者分值提升至15~18分为轻度危险；中度危险：13~14分； 高度危险：≤12分 首次评估：患者入院2h内负责护士评估记录，评分结果≤12 分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相 符，患者床头悬挂防压疮警示牌 再次评估：评估结果13~16分每周2次评分；ICU患者和评分 结果≤12分者需要每日评估记录 病情变化时要随时评估

轻度危险：(15~16分)Q2~4h翻身一次，帮助患者进行最 大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危 险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分2 次 中度危险：(13~14分)Q2h翻身一次，30度角侧卧并使用 软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移 动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长 每周评分2次 高度危险：(≤12分)Q1~2h翻身一次， ,30度角侧卧并使 用软枕，保护受压部位，处理危险因素

;根据病情进行身体 移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮 监控记录单，24h内上报护理部；每日进行评分；严格进行 床旁交接制度 对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带 入压床应使用《压床(伤口)护理单》,正确评估伤口及记 录护理措施和效果

尿路感染的预防 加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避 免人为的尿路感染和损伤 注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留 置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水 平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清 洗； 控制原发病和易感因素

七、危重病人的支持性护理

心理护理 态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、 易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟， 给病人充分的信赖感和安全感。 操作前解释 语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 ，比如写字或是 用特制卡片让患者指认 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激